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第一节眼部疾病的超声诊断一、眼球的解剖眼球由眼球壁和内容物所组成。眼球壁可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。纤维膜前1/6为角膜，后5/6为巩膜，两者移行处为角膜缘。葡萄膜，即色素膜，又称血管膜。具有丰富的血管和色素。分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。视网膜:是由神经外胚层形成的视杯发生而来，分为两层，内层为感光层，外层为色素层。二层之间有潜在性空隙，在病理情况下可分开，而形成视网膜脱离。眼球内容物包括房水、晶体及玻璃体。房水是透明的液体，由睫状突上皮产生。晶体为富有弹性的透明体，形如双凸透镜，由晶体囊和晶体纤维所组成。玻璃体为透明的胶质体，充满于眼球后4/5的空腔内。眼外肌共有6条，司眼球的运动。四条直肌是：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌；两条斜肌是：上斜肌和下斜肌。眼的血供有眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后长短动脉，静脉主要有眼上静脉。二、检查方法（一）仪器采用探头频率在5-10MHz实时超声诊断仪，如检查角膜或睫状体等浅表结构时，可用20-60MHz的超声生物显微镜，检查眼睛血管的血流情况时，应用彩色多普勒血流成像，探头频率为5-6.5MHz。（二）检查方法受检者取仰卧位，两眼自然闭合并直视前方天花板，眼外伤眼球闭合之前的检查，应使用大量的无菌耦合剂，探头放在眼睑上，不能对眼球施加压力。眼外伤由于广泛性的水肿，增益应该加大，以克服眼睑所引起的声波衰减。声束方向与眼轴平行，取纵切、横切、斜切和外侧切(后者可同时配合眼球转动)。扫查原则为先正常眼，后患眼，左右比较、纵横比较。三、眼部的正常超声表现正常眼球和眼眶的声像图可见到角膜、前房、虹膜、睫状体、晶状体(简称晶体)、玻璃体、前、后巩膜呈较长的光带或光环，而前方和玻璃体为声学透声区，故显示为暗区。正常晶体位于前房与玻璃体之间，呈不完整的梭形结构，超声检查无论采取何种切面，晶体均只显示部分囊膜，内部为无回声区。眼眶在扫描平面通过视神经时球后波型表现为W型的声学不透声区而呈密集光点。其前面以眼球为界，后面则因声学的空白三角暗区向眶尖变宽而成锯齿形，视神经波型始终如一地形成在球后波型的三角暗区。眼动脉表现为流向探头的红色血流。眼动脉频谱图的形态为一类似直角三角形的三项波。视网膜中央动脉与视网膜中央静脉的彩色多普勒非常容易识别，红色的视网膜中央动脉和兰色的视网膜中央静脉血流彼此直接相邻。视网膜中央动脉的频谱图为正向波，而视网膜中央静脉则为负向波。睫状后短动脉的流速低于视网膜中央动脉。眼上静脉的彩色血流表现为蓝色，表明血流背离探头。频谱图中显示为低流动的连续波形。四、异常眼部的超声表现白内障【临床概述】晶体囊受损害或晶体蛋白质发生改变，而晶体变混浊，称为白内障。白内障的原因是多方面的，它既有遗传和先天因素、代谢障碍、年老和全身病等内因，又有中毒、外伤或眼病等外来原因。一旦房水成分或晶体囊膜渗透性发生变化或有某种因素影响它的代谢过程，都会引起晶体混浊，形成白内障。【超声表现】声像图主要表现为晶状体前后径增大，范围在4.8-6.6mm。晶体形态呈椭圆形、圆形或窄带形，晶状体前、后囊回声增强、增厚，皮质区呈条带状相对强回声反射，中心部呈大小不等、形态各异的相对强回声反射光点或光斑。当病变侵犯到晶体囊和核时，晶体可表现为“双同心的圆”征。晶体脱位【临床概述】晶体脱位的原因有外伤性和先天性两类，据脱位的位置不同可分全脱位和半脱位。晶体可完全脱位至玻璃体腔内，此时前房变深，虹膜失去支撑而在眼球转动时出现虹膜震颤，如晶体脱位至前房，则不易被察觉，因会阻塞瞳孔，故可致眼压升高，形成青光眼，应及时摘除晶体。眼球挫伤后常会发生晶体半脱位，其特征是瞳孔区尚可见到部分晶体，如不散瞳进行检查，往往因晶体边缘为虹膜所遮盖而被忽略，但仍可见到有不同程度的虹膜震颤。【超声表现】晶体异位的超声表现为晶体偏离原位，半脱位时晶体脱位于前房或向一侧脱位，全脱位时晶体完全位于玻璃体内，此时晶体在玻璃体内的形态随声束与晶体的方向不同而改变，可表现为梭形、椭圆形及圆形的回声，边缘回声增强增粗，转动眼球时可见晶状体随玻璃体活动而移动，但在合并玻璃体内机化时，晶状体的活动不明显，此时典型的晶状体脱位常难以显示，容易造成漏诊。青光眼【临床概述】具有病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视功能障碍者称青光眼。本病的主要体征高眼压、视乳头萎缩及凹陷，视野缺损及视力下降。原发性青光眼是一种常见致盲眼病，其发病率约占全民的1%，40岁以上的发病率约为2.5%。【超声表现】青光眼的超声表现在形态学方面的改变可有眼轴延长，视乳头凹陷，这与视乳头萎缩及凹陷及视力下降有关，其主要改变是在血流动力学方面的变化，其中以视网膜中央动脉的改变最为显著。这种血流动力学的改变除与不同的血管有关外，还与青光眼的类型有关，开角型青光眼的眼部血流呈低流速高阻力型，闭角型青光眼呈流速正常的高阻力型。青光眼的血液典型青光眼的血流频谱形态为第1峰，第2峰融合，波峰圆钝，峰值后移。流速减低，视网膜中央动脉的收缩期峰值流速和舒张末期流速均明显减低，而眼动脉、睫状动脉则常仅EDV减低，这与直接供应视神经血流的视网膜中央动脉最易受到影响有关。星状玻璃体病和眼胆醇结晶沉着症【临床概述】星状玻璃体病是一种罕见的退行性病变，发生在60岁左右，常为单眼发病。玻璃体内呈许多星状或雪花状小圆球，分布均匀。眼球转动时小球亦稍移动，然后回复到原位，表明玻璃体并不液化，白色小球是钙质皂化物。病人视力正常，不伴有其他眼部病变不需处理。眼胆醇结晶沉着症又称闪浑性玻璃体液化，多见于35岁以下的年轻人，玻璃体内呈金黄色发亮的胆固醇结晶。眼球转动时，结晶飘动度甚大，眼球静止时，随即沉积于玻璃体下部，表明玻璃体高度液化。【超声表现】星状玻璃体病的超声表现为可活动的粗的点状回声，这些点状回声的分布象“夜空中的星星”，均匀地分布在玻璃体内，作后运动试验时，点状回声活动明显有时也可见到玻璃体内的游离光带。如果病变局限在周边部分，则可同时出现玻璃体分离。胆醇结晶沉着症的超声表现与星状玻璃体病的超声表现相类似亦可在玻璃体内见到可活动的点状回声。但胆固醇结晶不是悬着于玻璃内而是在玻璃体内自由漂移，因此与星样玻璃体变性不同的是当眼球活动几秒钟后，胆固醇结晶沉入液状的玻璃体底部，声像图表现为玻璃体中央部的大量点状回声下沉至玻璃体底部。玻璃体积血【临床概述】玻璃体积血常导致玻璃体混浊，其原因有两类：(1)外伤性：包括手术所引起的积血。(2)非外伤性：多见于视网膜血管病变，如视网膜静脉阻塞，视网膜静脉炎、高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、视网膜裂孔形成等。【超声表现】玻璃体出血的超声表现为早期少量出血时玻璃体内见大小不等、强弱不均散在点状回声，它可以是局限性也可以是玻璃体的散漫性分布，后运动均活跃，点状回声的运动性是出血的特征；大片出血或出血进入厚的玻璃体内则表现为形状不规则、点片状或云团样回声，该回声强弱不一、边界不清；陈旧性出血可为散在的小条束状强回声，强回声往往粗细不一，边缘不规则，后运动减弱。原始玻璃体增生症【临床概述】原始玻璃体增生症又称永存增生性第一玻璃体是先天性玻璃体畸形中少见的—种。若胎儿期的玻璃体动脉未能退化或退化不全并有增殖，可致原始玻璃体增生症。本病出现在足月产婴儿，属单眼性，患眼小，眼轴短，前房浅。晶体小，其后有白色纤维组织伴有残留的玻璃体动脉，使瞳孔呈白色反光。瞳孔区散大后可窥见平时看不到的睫状突，被纤维团牵向晶体。【超声表现】超声诊断原始玻璃体增生症的直接依据是在晶状体的后缘表面和视神经乳头之间可见Y形强回声条带，其形态为底向前，尖向后的三角形。视乳头处的夹角一般在15°～30°之间，条带随眼球转动而略有摆动。未闭型的彩色多普勒显示强回声条带的暗区内充探测到玻璃体动脉的红色血流，血流束呈索样，随心搏而规律地闪现，脉冲多普勒可测得血流速低、阻抗指数低的动脉血流频谱特征。闭塞型：V形条带呈单条光带，条带的中心无暗区贯穿，交叉切扫时断面呈“圆形实心”征，彩色多普勒显示强回声条带内不含血流，也探不到动脉血流频谱。视网膜脱离【临床概述】视网膜脱离并非是视网膜与脉络膜之间的分离，而是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离，两层之间有一潜在间隙，分离后间隙内所潴留的含蛋白质丰富的液体称为视网膜下液。临床上可分为是原发性网脱和继法性网脱，后者通常因损伤或肿瘤所致。【超声表现】视网膜脱离的声像图表现是在玻璃体暗区内、后壁前方出现不规则的连续性带状回声，呈中等亮度，光带的一端与球壁视乳头相连，另一端或两端粘附着锯齿缘。部分性视网膜脱离者光带凹面向眼球中心，转动眼球时光带飘浮隆起度不一致。完全性视网膜脱离者，光带常呈“V”形的特征性改变，额面水平扫查时，脱离的视网膜呈圆形或卵圆形改变。光带后端连于视神经乳头，两前端连于锯齿缘。视网膜囊肿【临床概述】视网膜囊肿是一罕见病例，主要特点是囊肿发生在视网膜上。其病理为视网膜外丛状层有—囊肿，称为Blessing-Iwanoff腔的小囊泡，使视网膜的内核层与外核层之间劈裂而形成囊腔，即视网膜的层间分离。临床常因视力减低，视物模糊而就诊。【超声表现】视网膜囊肿声像图的典型表现为在玻璃体内可见—圆形囊样回声光带，后运动不明显，如合并视网膜脱离则可见一条状光带，光带两端与球壁相连，中央部一囊泡状隆起，近椭圆形，似两条绳系一圆铃状，圆中为液性暗区，环状回声光带较两侧稍细，光带与球壁间呈液性暗区。视网膜囊肿应与玻璃体囊肿、玻璃体猪囊尾蚴、视网膜脱离仔细鉴别。视网膜母细胞瘤【临床概述】视网膜母细胞瘤是以视网膜内颗粒层，偶或节细胞层和外颗粒层为起源的胚胎性恶性肿瘤，绝大多数见于3岁以下儿童，偶也见于成人，是儿童最多见的恶性肿瘤。临床症状随肿瘤发展时期而不同，虽然习惯上将肿瘤发展分为眼内生长期、青光眼期、眼外蔓延期和转移期四个阶段，但并不完全按此病程发展。【超声表现】视网膜母细胞瘤的声像图表现为在玻璃体内可见呈不规则、类圆形、半圆形或月牙形等形态的实质性肿块。肿块大小视病和而定，晚期整个玻璃体可被肿块填满。肿块的内部回声表现为强弱不等的中等偏强回声，其间可见散在钙化点、钙化斑回声，部份可伴声影，肿瘤内出现钙化斑回声是超声诊断视网膜母细胞瘤的主要声学特征之一。视网膜母细胞瘤常伴视网膜剥离。CDFI可显示视网膜母细胞瘤由视网膜中央动脉供血，可见视网膜中央动脉直接进入肿瘤呈分支状分布，彩色信号为朝向探头流动的红色血流。频谱Doppler图表现为高收缩期流速，低舒张末期流速，阻力指数较高。脉络膜剥离【临床概述】脉络膜脱离是由于周边部脉络膜毛细血管的渗漏，液体积聚在睫状体和脉络膜上腔而引起的睫状体脉络膜与巩膜之间出现脱离。色素膜除了在巩膜突后极部和涡状静脉处外，和巩膜仅疏松相连，故容易发生脱离。患者多无自觉症状，有时出现视野和屈光的改变，当脱离波及黄斑部时即发生视力减退和视物变形。【超声表现】脉络膜脱离的声像图呈弧形光带凸向玻璃体，内部呈无回声区。它位于睫状体与涡静脉之间，即锯齿缘与赤道部之间，其边缘不会到达视神经乳头及虹膜。因此其分布范围除了乳头、后极部以外均可发生。脉络膜脱离可以局限某个象限或几个象限，如果各方向均有脱离，光带呈环形，如脱离较高时可向后扩展超过赤道部，向前扩展到达晶体膜。后运动阴性。在图像上周边部睫状体脉络膜脱离与视网膜脱离及网膜水肿相似，因此需加以鉴别，前者光带反射强度弱，一般仪器灵敏度有时较难能显示。后者反射强度强，一般灵敏度能显示。分布部位前者在周边部、睫状体脉络膜位置，后者在后极部及赤道部之后。单个脉络膜高度脱离与单个球形网膜脱离图像相似，均为半球形光带，其鉴别除了上述所提及的反射强度差异之外，还根据两者部位不同相区别。用CDFI检查时在脱离的脉络膜内可见血流信号。脉络膜黑色素瘤【临床概述】脉络膜黑色素瘤占眼肿瘤的2－4％，常发生在儿童，它起源于脉络膜黑色素膜，血管壁将黑色素瘤厚厚地包裹，最常见的部位为乳头旁和眼球后极，临床症状取决于肿瘤的位置和大小。当侵犯后极时，视觉早期就受到影响，而仅位于周边部的肿瘤则可完全无症状。【超声表现】脉络膜黑色素瘤多位