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1第X批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得起止时间：2014年月日至2014年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：眩晕、头痛等本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）跟师心得—XXX治眩晕经验王老师从事内科临床、教学、科研工作30年余年，积累了丰富的中医和中西医结合诊疗经验，尤其擅长治疗中风、眩晕、偏头痛等，在临床上辩证用药，疗效特出，在随师学习中，受益匪浅，现将对治疗眩晕的学习心得总结如下。眩晕是指以头晕目眩为主证的一种疾病。目眩是视物昏花或眼前发黑，头晕是自觉景物旋转，站立不稳。二者常同时并见，故统称为眩晕。与现代医学之椎-基底动脉供血不足、高血压病、梅尼埃病等疾病相似。王老师在眩晕的治疗上有三方面特点。1、益气与化痰并举王老师结合岭南地区特有的气候环境及居民的生活方式，提出本地区眩晕患者多气虚而兼痰浊阻络所致，正如《丹溪心法·头眩》云“头眩，痰挟气并火。治痰为主，挟补气药及降火。无痰则不作眩，痰因火动。……治痰为先，药挟气药降火”，针对上述人群，选方用药上，则以补益肺脾之气的药方作基础，重用党参、黄芪等益气扶正的药物。同时重视祛除痰浊，尤其是无形之痰。无形之痰，只见其征象，不见其形质，其性黏滞而重浊，可蒙蔽清窍、扰及心神，导致眩晕。针对无形之痰，王老师喜用竹茹、瓜蒌等清化热痰药及橘红、僵蚕等较平和的化痰药，化痰而不伤阴，祛邪而不伤正。对燥湿化痰药，如法夏、苍术等，则较为慎用。皆因眩晕发病又常与肝阴不足、肝阳上亢等病理因素有关，燥湿化痰药性多温燥，有伤阴之弊。阴伤则难以制约肝阳，阴虚则火旺，导致眩晕病情加重。2、对肝肾阴虚、风阳内动者，则治以滋肾柔肝、育阴潜阳之法对于眩晕的发病机理，中医经典中早有论述。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩2皆属于肝”；《素问玄机原病式·五运主病》云“风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。以此推之，肝阳亢盛，化火上炎；或阴血亏虚，阳气亢逆，皆可致眩晕。肾为肝之母，“乙癸同源”，肾阴不足则肝阴亦亏，肝阳亢逆，上扰清窍，发为眩晕。如《灵枢·海论》曰“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”针对此类患者，则常以白芍、菊花、石决明等育阴柔肝，同时以熟地、女贞子、山茱萸等滋补肾阴，配合钩藤、天麻等药物平肝潜阳。众药合用，共奏平肝潜阳、滋补肝肾之功效。3、治疗血瘀眩晕者，则以补气为本，兼以活血气为血之帅，气虚不能行血，致络脉瘀阻，瘀血停留，络脉不通，气血不能上荣于头目，脑失所养，致眩晕时作；瘀血阻遏，脉不舍神，心神失养，故可兼见健忘，失眠，心悸；王清任曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；杨士瀛谓“：瘀滞不行，皆能眩晕。”。针对此类患者，亦以补气为本，多用四君子汤、补中益气汤为基础，以补中益气，使气旺血行；同时随证加减川芎、桃仁、赤芍、红花、丹参等药物以活血化瘀，使得瘀血得去，清气得升，而眩晕自止。签名：2014年月日指导老师批阅意见（批语要有针对性和指导性，能体现指导老师的学术和水平）：签名：年月日3第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得起止时间：2014年月日至2014年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：水肿、喘证等本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）跟师心得--附子的应用心得附子大辛大热而有毒，在临床应用中尤需谨慎，但其既为辛热纯阳之品，上助心阳，中补脾阳，下壮肾阳，又为补火助阳，回阳救逆之要药，既能治疗命门火衰之畏寒肢冷，阳痿等，对脾肾阳虚之水肿，心阳虚衰之胸痹、喘证等也颇具疗效。因此在临床上就必须充分掌握它的适应症及禁忌症。王老师亦常以此药入方，自跟随王老师学习以来，在其悉心指导下,对附子的临床应用也有了一定的心得，现将其总结如下。有一定毒性的药在应用中除了看症状表现，还必须凭脉象来用药。四诊中，历代名医莫不重视脉诊。唐代孙思邈说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉。”明代徐春书：“脉为医之关键，医不察脉，则无以别证；证不别，则无以措治。医唯明脉，则诚为良医；诊候不明，则为庸妄。”清代吴菊通更是一语中的：“四诊之法，唯脉最难，也唯脉最可凭也。”王老师在临床用药上亦非常强调脉诊的重要性，正如其所谓证脉不同，凭脉用药；证有假象，凭脉用药；怪病难辨，凭脉用药；无证可辨，凭脉用药。使用附子者，其脉诊当属少阴脉证。少阴脉《伤寒论》第281条有详细记载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。笔者在临床中应用附子,体会到使用附子，要符合如下症状：精神萎靡，嗜卧欲寐；畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；在脉诊中，可扪及如下脉象：脉或微弱（脉形极细，按之若有若无），或沉伏（重按至骨方能按到），或细弱（脉细如丝，无力），或脉突然浮大而空软无力。其中脉、证之间，又以脉象为准。《伤寒蕴要》云：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或者厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之4力，起死回生之功。”《本草正》云：“附子，因其善走诸经，故曰与酒同功，能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，格阳喉痹，阳虚二便不通及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。大能引火归源，制伏虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者所当急用。另外附子尚须配伍用药，以减少其毒副作用。中医辨证论治的过程就是医者根据患者疾病的性质，以中药之偏性对其进行纠正的过程，中药的毒副作用是随着机体状态或疾病状态而发生变化的。我们用附子就得根据患者病情配伍其它药处方使用，发挥附子的独特疗效。如附子配黄连、甘草、人参、白术、干姜、蜂蜜等能减少其毒副作用。陶弘景《本草经集注》有附子配伍以减毒的论述：“俗方每用附子、须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也”。常与附子配伍的还有肉桂、细辛、桂枝、麻黄、知母、竹沥、大黄等。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”并以此创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地黄、枸杞子、山茱萸等相伍,被推为调节阴阳的代表方剂。同时还应准确掌握附子适应证与禁忌证，凡现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用；房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。签名：2014年月日指导老师批阅意见（批语要有针对性和指导性，能体现指导老师的学术和水平）：签名：年月日5