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轮状病毒性肠炎、中度等渗性脱水病例分析1.病例介绍姓名：xxx性别：男年龄：11月住院号：19003585入院日期:2019-04-29出院日期：2018-05-03患者，男，11月，主因“解水样便伴发热4天，尿少伴精神萎靡1天”入院。患儿入院前4天解黄色水样便7-10次/日，带少许粘液，无腥臭味，量多少不定。无脓血便，无里急后重感，无便前便后哭闹。呕吐胃内容物，进食时呕吐明显，2-4次/日，非喷射性呕吐。发热，呈不规则发热，每日2-3次，体温最高达38.5℃。在家给予“蒙脱石散；妈咪爱”等药口服治疗，发热时给予“布洛芬混悬液3.5ml/次”口服后体温下降正常但易反复发热。近1天来腹泻次数增加，夜间出现尿少，精神萎靡，哭时泪少。无烦渴、无思饮。今急来就诊办理住院治疗。自病以来饮食渐差，思睡，体重无明显变化。个人史及家族史：G2P2,足月。顺产。出生体重：2750克。否认产伤窒息史。母乳喂养。现食母乳+普食。父母非近亲结婚，家族成员中无传染病史，无遗传性病史，无肿瘤病史。体格检查：T:36.8℃HR:120次/分R:34次/分W:8Kg，精神萎靡，哭声弱，泪少，前囟凹陷（约1.0cm×0.8cm）,眼眶凹陷，口唇干，皮肤无花斑，皮肤弹性降低。腹部轻度膨隆，软，无拒按，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。手足凉。毛血管充盈时间3秒。辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%PLT430×10^9/L，CRP4.44mg/l；粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；肝功：ALT：43.4U/L；AST：55.7U/L；肾功：UA：583umol/L；电解质：钙Ca：2.28mmol/L，钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。心电图：窦性心律，律齐。4月30日尿常规+镜检：蛋白质：（1+），白细胞：（+），潜血：(+)；5月1日复查血常规：10.02×10^9/L，N51%，PLT230×10^9/L；复查电解质：钾K：4.01mmol/L；钠Na：132mmol/L；氯CL：112mmol/L；尿酸：235umol/L；5月2日复查尿常规+镜检：蛋白质：（-），白细胞：（-），潜血：(-)；粪便常规：轮状病毒抗体：弱阳性，潜血：(-)。2.诊疗经过患儿发病特点：①11个月婴儿，起病急，春夏交替季；②解黄色水样便，7-10次/日，伴发热、呕吐，尿少；③精神萎靡，中度脱水征，腹部稍膨隆，肠鸣音10次/分，手足凉，毛血管充盈时间3秒。入院前无相关实验室辅助检查。接诊患儿时需解决的问题：①该病最可能诊断？②收住后首先需做些什么？③第一天静脉补液方案？有相关实验室检查结果后结合患儿病情需解决的问题：①该病诊断？②诊疗方案？③怎样和患儿家长沟通患儿病情及相关卫生常识宣教？入院诊断:急性中型腹泻；中度脱水。入院诊疗：①根据患儿病史及大便性质考虑轮状病毒感染性腹泻几率大，应防止疾病传染扩散，给予病房隔离，加强婴儿使用物品、医疗用品的管理，粪便管理，加强医护人员手卫生。②因患儿解水样便7-10次/日，伴发热、呕吐、精神萎靡、小便少，皮肤弹性降低，手足凉，毛血管充盈时间3秒，有休克征象，应立即给予开通静脉，给予2:1液20mlx8=160ml扩容治疗，防止休克发生,同时给予急查电解质、肝肾功、血气分析、血细胞分析、C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT）；粪便常规，大便培养，根据患儿病情进展是否行腹部平片检查。③第一天静脉补液总量=累计损失量+继续损失量+生理维持量。中度脱水，补液量120—150ml/Kg，该患儿第一天补液总量为8x（120ml—150ml）=960ml—1200ml（1100ml）。实验室急查辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%，L24%，PLT430×10^9/L，粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；肝功：正常；肾功：UA：583umol/L；电解质：钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。心电图：窦性心律，律齐。根据患儿病史、体征及实验室检查结果，①诊断：轮状病毒性肠炎；中度等渗性脱水；低钾血症。②液体疗法；给予第一组扩容：2:1液160ml静脉滴入40分钟，患儿精神好转，手足暖，哭声好转，泪可，皮肤弹性可，小便未解。给予第一阶段液体治疗，给予(2:3:1液)390ml静脉滴入治疗1小时，输入液体量50ml，患儿解小便约30ml左右，见尿补钾，给予10%KCL7ml加入剩余340ml(2:3:1液)静脉输入治疗。患儿第一阶段补液后，精神可，无呕吐，前囟平软，眼窝凹陷消失，哭时泪可，手足暖，腹部膨隆减轻，解小便2次，量可，解黄色水样便4次，量少。给予第二阶段液体治疗。第一天液体治疗组合：扩容160ml(2:1液)一阶段390ml(2:3:1液)二阶段550ml(1:2液)NS100mlNS130mlNS185ml5%GS45ML5%GS242ml5%GS365ml5%SB15ml5%SB18ml10%KCL13ml10%KCL7ml患儿经液体治疗，无呕吐，精神好转，小便可，应给予蒙脱石散口服保护胃肠粘膜；口服微生态制剂双歧杆菌恢复肠道菌群；补锌，每日口服葡萄糖酸锌20mg治疗，有利于缩短病程，减轻病情严重程度。观察患儿神经反射，精神、行为情况，防止腹泻、补液后出现低镁、低钙血症。因患儿无呕吐，应给予足够营养，鼓励患儿进食治疗。患儿入院第二天患儿解黄色水样便4次，无脓血便，无粘液，无腹痛，无发热，睡眠可，纳少，小便5次，每次量约50ml，无脱水征，无腹胀，肠鸣音6次/分，无皮疹。给予NS200ml+5%GS100ml+10%KCL6ml继续静脉滴入补液、补钾，同时给予口服补液盐口服补电解质、补液；③给予患儿家长沟通患儿病情及相关卫生常识宣教。告知家长轮状病毒感染引起患儿腹泻主要经粪-口传播，应做好患儿饮食卫生，勤洗手，做好餐具消毒，少去人密集公共场所；一旦出现腹泻、呕吐应尽早就医，在住院期间加强患儿使用物品、粪便的管理。3.病例分析3.1腹泻病，轮状病毒性肠炎概述：①腹泻病是一组多病原多因素引起消化道疾病，大便性状改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便，大便次数比平时增多，每日大于3次。②轮状病毒性肠炎，是婴幼儿腹泻病最常见的腹泻病，呈散发或小流行，主要经粪-口传播，潜伏期1-3天，易感人群主要在6个月-24个月婴幼儿。起病急，病初常出现呕吐，继而出现蛋花水样便，大便次数增多，每日可解10-20次。常并发脱水、电解质紊乱、酸中毒。可侵犯多个器官危及生命。本病为自限性疾病，病程3-8天，少数较长。3.2轮状病毒性肠炎发病机理，轮状病毒侵犯小肠上皮细胞，破坏其微绒毛，影响水或食物的消化吸收，由于微绒毛受损引起双糖酶缺乏，尤其是乳糖酶最易受累，所以轮状病毒感染常引起渗透性腹泻。3.3诊断和鉴别诊断3.3.1诊断：①.轮状病毒性肠炎；②.中度等渗性脱水；③.低钾血症。3.3.2诊断依据：（1）发病季节；春夏交替季；（2）病史：11月婴儿，解黄色水样便，7-10次/日，带少许粘液，无腥臭味，发热，呕吐，尿少，精神萎靡;(3)体征：HR:120次/分R:34次/分，精神萎靡，哭声弱，泪少，前囟凹陷,眼眶凹陷，口唇干，皮肤弹性降低。腹部轻度膨隆，鸣音10次/分，手足凉，毛血管充盈时间3秒。（3）实验室检查：粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；UA：583umol/L；电解质示：钾：3.01mmol/L。3.3.3鉴别诊断：（1）生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常，大便常规正常。（2）坏死性肠炎：中毒症状较重，腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便暗红色糊状、赤豆汤样血便，常伴有休克。3.4.患儿实验室检查，①UA：583umol/L，系腹泻脱水，血容量减少，尿酸排泄减少所致，给予液体治疗后，复查尿酸降至正常；②尿常规+镜检：蛋白质：（1+），白细胞：（+），潜血：(+)，系腹泻脱水血容量减少，婴儿肾脏调节功能未发育完善，出现暂时性尿蛋白，尿潜血，经补液治疗纠正脱水征后复查蛋白质：（-），白细胞：（-），潜血：(-)，排外泌尿系统疾病引起尿酸高、尿蛋白及尿潜血。③粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)，轮状病毒感染致腹泻病因明确，大便潜血：(++)系大便次数多致肛门粘膜红肿或出血引起，暂不考虑胃肠道出血引起。④电解质示：钾：3.01mmol/L，低钾血症明确，系腹泻丢失多、进食少引起。4.腹泻病治疗4.1治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。4.2该患者治疗方案，因患儿中度等渗性脱水，患儿精神萎靡，手足凉，毛血管充盈时间3秒，出现休克征象，应防止低血容量性休克，应按重度脱水给予扩容治疗。中度等渗性脱水，第一天液体总量为累计损失量+继续损失量+生理维持量，120~150ml/Kg，补液性质，扩容为2:1液，剩余补液为2:3:1液、1:2液；见尿补钾，补钾量【8x（2~3）ml=16~24ml（20ml）】。第一天液体总量【8x（120ml—150ml）=960ml—1200ml（1100ml）】。扩容160ml(2:1液)一阶段390ml(2:3:1液)1100ml/2-160ml=390ml二阶段550ml(1:2液)1100ml/2=550mlNS100mlNS130mlNS185ml5%GS45ML5%GS242ml5%GS365ml5%SB15ml5%SB18ml10%KCL13ml10%KCL7ml第二天液体疗法，1/2~1/3张液体，补充生理维持量（60~80ml/kg）+继续损失量（丢多少补多少，随时丢随时补），补电解质。补液途径，静脉补液、电解质，口服补液盐口服补液、电解质。4.4.3调节胃肠道功能、肠道微生态治疗①给予蒙脱石散保护胃肠粘膜联合双歧杆菌恢复肠道菌群治疗，使用方案，蒙脱石散2g兑30ml温水口服，间隔1小时口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2片，每日3次；②补锌治疗，每日口服葡萄糖酸锌颗粒20mg，每日2次，补锌治疗目的，有利于缩短病程，能减轻疾病严重程度，能增强免疫功能，能改善食欲，促进生长发育。③钙剂治疗，如患儿病程中出现惊厥或身体局部抽搐，应给予钙剂治疗，因患儿11个月，虽然在病程中无惊厥表现，应给予钙剂口服治疗满足婴儿生长发育需要，同时可预防脱水、液体疗法后血钙低引起惊厥。4.2.4合理饮食，该患儿经液体疗法后无呕吐，应鼓励患儿适量进食，如牛奶、鸡蛋、面食、水果泥、粥等，避免油腻饮食，高唐饮食。4.4.5病房隔离，防止交叉感染。5小结婴幼儿感染性腹泻病原主要为病毒，其次为细菌，真菌引起的腹泻相对少见，腹泻根据致病菌不同其腹泻机理及病情轻重不同，根据患者全身中毒症状、脱水严重程度、性质给予预防和纠正脱水，根据辅助检查判断感染性腹泻病原菌，合理用药，防止脱水低血容量性休克、严重电解质紊乱、器官功能损害。轮状病毒性肠炎重在预防，健康宣传，防止疾病流行传染。参考文献1.儿科学第八版2.诸福棠实用科学第八版3.中国小儿急救医学