解读《医院感染管理办法》

解读《医院感染管理办法》卫生部2006.9.1第48号《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。部长:高强二○○六年七月六日医院感染管理办法第一章总则第二章组织管理第三章预防与控制第四章人员培训第五章监督管理第六章罚则第七章附则第一章总则第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规，制定本办法。第一章总则第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动第一章总则第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第一章总则第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内医院感染管理的监督管理工作。第二章组织管理第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第二章组织管理第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第二章组织管理第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。委员会感染科医务部\护理部\临床\检验手术室\供应\药事\设备\后勤健全的医院感染管理组织三级网络及信息交融系统，职责与任务清楚，运用信息交融决策管理系统流程顺利开展医院感染管理预防和控制工作医院感染管理办公室医院感染管理委员会临床科室的医院感染管理小组第二章组织管理医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；第二章组织管理（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；第二章组织管理（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;第二章组织管理（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第二章组织管理第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）负责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；第二章组织管理（二）负责对医院感染发生情况以及医院卫生学、消毒灭菌效果、微生物耐药性等医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；（四）负责对医院的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；各项监测工作图7煤炭总医院历年医院感染实际发病率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)5.05.97.23.94.02.94.94.13.84.80.02.04.06.08.010.012.093年94年95年96年97年98年99年00年04年05年感染发病率USA指标我院控制指标三级医院指标医院感染实际发病率%图22005年度医院感染病人易感因素构成（2004.10-2005.9）*高龄25.1%糖尿病12.8%抗菌药物8.6%营养不良14.5%肿瘤8.6%化疗4.1%A、V插管3.2%人工装置0.4%手术5.3%其他1.4%肝硬化0.9%使用呼吸机4.1%气管切开0.2%WBC↓0.2%免疫抑制剂0.9%插尿管7.4%引流管2.3%*高龄糖尿病抗菌药物营养不良插尿管手术引流管A、V插管人工装置肿瘤化疗免疫抑制剂WBC↓气管切开使用呼吸机肝硬化其他图10煤炭总医院历年住院病人抗菌药物使用率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)69.262.552.255.764.179.276.447.047.552.038.038.079.061.262.432.632.234.234.737.729.928.627.326.40.010.020.030.040.050.060.070.080.090.093年94年95年96年97年98年99年2000年2004年2005年回顾调查使用率目标监测自我监测回顾控制指标目标控制指标WHO目标卫生部标准抗菌药物使用率%图3煤炭总医院历年医院感染病人病原送检率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)57.446.560.953.675.963.350.943.280.653.8010203040506070809093年94年95年96年97年98年99年00年04年05年第二章组织管理（五）负责对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）负责对医院感染暴发事件的报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第二章组织管理（八）负责对医务人员预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的审核工作；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会交办的其他工作。医院感染管理办公室的职责：监督、监测、教育、指导、咨询第二章组织管理第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；第二章组织管理（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第二章组织管理第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章预防与控制第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。第三章预防与控制第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；第三章预防与控制（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。第三章预防与控制第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。第三章预防与控制第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第三章预防与控制第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。职业安全防护的监测Multi-samplingNeedlewithreleasebuttonSPforPreventionofPercutaneousInjuriesNoRecapping标准预防措施医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫医发[2004]第108号卫生部2004.4.6医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒戴护目镜戴口罩戴手套或围裙穿隔离衣戴防护镜戴口罩戴手套小心锐器刺伤锐器放入锐器盒内垃圾放入黄色袋手接触戴手套可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作医护人员预防艾滋病防护流程爱滋病职业暴露发生紧急处理措施消毒包扎皮肤用肥皂液流动水冲洗，粘膜用生理盐水捏住伤口近心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液,同时用流动水冲洗报告评估暴露级别根据专家意见实施预防性用药方案，4小时内实施，不超过24小时第4、8、12周及第6月随访和咨询记录整个过程，吸取教训，强化预防措施科室负责人主管部门领导人医院感染办感染管理委员会一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源水平为轻度或重度可不使用预防性用药使用基本用药程序强化用药程序第三章预防与控制第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理第三章预防与控制第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者.第三章预防与控制第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：第三章预防与控制（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第三章预防与控制第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第三章预防与控制第二十条医疗机构发生法定传染病的医院感染，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。第三章预防与控制第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第三章预防与控制第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗机构的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持。第四章人员培训第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第四章人员培训第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第四章人员培训