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解读医疗核心制度翼城县人民医院医务科2014-2制度制度最一般的含义是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度的第一含义便是指要求成员共同遵守的、按一定程序办事的规程。汉语中“制”有节制、限制的意思，“度”有尺度、标准的意思。这两个字结合起来，表明制度是节制人们行为的尺度。医疗核心制度2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括12项制度。医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的医疗核心制度与医疗安全。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。核心的含义为什么叫核心制度。实质是工作的基本要求、基本方法、基本程序。梳理工作关系，各司其责。利于病人、利于管理、利于自己。核心制度的学习方法不要简单背诵，理解为主能清楚的记得里面的数字内容知其然知其所以然。首诊负责制度第一个接诊患者的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责需请会诊的，要及时会诊。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。提醒：（非本专业的病员给予一般必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。）危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。具体实例：特殊情况。住院是否看门诊的病人，住院病房陪侍人员突发疾病，制度度合理制度是指导性原则，不可能解决所有问题。所以尚需要内部会诊沟通。三级医师查房主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。危重病人按照危重病人抢救制度执行。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。会诊制度急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。全院会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录危重患者抢救制度各科应制定科内突发医疗事件应急预案和本专业常见危重患者抢救技术规范。对危重患者应积极进行救治，由三级医师医疗组负责，午间、夜间、节假日时间或特殊情况(如经治医师手术、请假、出差等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导组织参加。日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，方可执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。案例一般救治如医技科室。交接班制度对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方在急、危、重病人床头交接，记录本上签字，并注明日期和时间。术前病例讨论制度三级及以上手术都应进行术前病例讨论。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，并上报医务科审批。（病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择死亡病例讨论制度死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员。病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。新技术、新项目准入制度手术分级制度医师分级手术分类，并附有各科室各类手术目录。重大手术、特殊手术审批制度凡疑难、高危、致残、新开展和特殊手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。临床输血管理1、临床用血申请制度同一患者一天申请备血量少于800毫升的由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。800到1600，科主任核准。超过1600毫升，报医务部门批准（填临床用血审批表），方可备血（不适用于急救用血）。输血管理2、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。输血管理3、医务人员应认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制定输血治疗方案。病历书写基本规范病历书写规范首次病程应当在患者入院8小时内完成。入院记录应当在24小时内完成。病危患者应当根据病情变化随时记录病程，至少每天1次，记录时间应具体到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者至少3天记录一次。入院后及手术后须连续记录3天病程记录（不包括术后首次病程记录），术后三天内要有术者或上级医师查房记录。术后首次病程记录应当在术后即时完成。手术记录应当在术后24小时内完成。一般应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名。辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义。所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等（包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、各种脏器活检及各类插管等操作）。输血或使用血液制品，当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血不良反应。上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”代替查房意见。手术前要有术者查看患者的病程记录，包括患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及同意手术的记录等。死亡病例经医治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署“尸检同意书”。如家属拒绝尸检，医师应在病程记录中如实记录，并要求死者家属签字。病历管理制度患者住院期间，病历由病区负责保管，任何人不得擅自更改或复制。医生在收到住院患者检查报告、医学影像资料等检查结果后，必须在24小时内归入住院病历，并在病程上记录。出院病历，不按时送病案室者，每延迟一天处罚当事人及科室各20元。分级护理制度（护理专题）医患沟通真诚没有技巧耐烦让患方选择。没有规章制度，医疗质量就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量和医疗安全同样不能保证。核心制度的核心是责任。只有勇于承担责任（如临深渊、如履薄冰）上下联动,齐心协力才能最有效保障患者安全，最有效的防范纠纷。责任就是医师的职业素养，制度不是挂在墙上，而是融入到你的DNA中。辛苦、谨慎、耐烦、协作（营造这样的工作环境）------工作顺利，工作快乐。谢谢！