病情观察

病情观察病情观察是护理工作的重要内容之一，是护理人员应尽的职责。病情观察中，必须做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。只有这样，才能及时捕捉到病情变化信息，为正确诊断及处理提供依据，减少医疗、护理差错的发生。一、观察方法1.通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。2.通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征，血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。3.通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。4.通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。二、观察内容1一般情况观察1.1发育与营养分良好、一般、较差、不良。1.2面容与表情（1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎疟疾等（2）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病结核病等病人。（3）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等（4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。（5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人1.3姿势与体位昏迷或极度衰竭病人，呈被动体位。胆石症、肠绞痛病人，在腹痛发作时，常驻机构辗转反侧，坐卧不宁，病人常采用强迫体位。1.4皮肤与粘膜应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。（1）缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。（2）休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。（3）严重脱水：皮肤弹性差（4）心性水肿：下肢水肿。（5）肾性水肿：多见于眼睑、颜面水肿。1.5饮食、排泄、睡眠2生命体征观察2.1体温变化正常成人36-37.4℃.发热类型主要有①稽留热（39-40℃，持续数日或数周，24小时波动不大于1℃）见肺炎球菌肺炎、伤寒。②驰张热（＞39℃，波动大），见败血症、风湿热、化脓性疾病等。③间歇热（高热期和无热期交替出现），见疟疾。④不规则热，见于流感。体温低于35℃称体温过低，见于休克及极度衰竭病人。2.2脉搏变化正常成人60-100次/分。应观察脉搏的频率，节律和强弱。测量脉搏的部位：桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。2.3呼吸变化正常成人16-18次/分。应观察呼吸频率及幅度。2.4血压变化正常血压90-140/60-90mmHg。测量血压时放气速度2-5mmHg/秒.3意识状态观察3.1嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。3.2意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3.3昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。3.4昏迷GCS评分量表，包括睁眼反应，语言反应，运动反应3个项目。15分正常。低于7分浅昏迷，低于3分深昏迷。4瞳孔观察4.1瞳孔大小及对称性正常2-5mm.。双侧瞳孔缩小，见于有机磷中毒、氯丙嗪或吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大，提示同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。4.2形状可因眼科疾病引起，瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼;呈不规则形，常见于虹膜粘连。4.3对光反应对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。5.中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。正常值5-12cmH2O5.1如何测量中心静脉压测压前应首先选择零点，病人平卧，测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平。然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持静脉通畅。5.2中心静脉压的临床意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验6.治疗后反应的观察如应用胰岛素后有无低血糖，腹腔穿次后有无血压下降，手术后有无岀血表现，腹部损伤后有无休克表现。7.心理反应二〇一一年六月