XX单位(学校)-附件1:东莞市教职员工健康卡

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附件1:东莞市教职员工健康卡学校名称:XX单位(学校)填报日期:2020年4月日姓名性别籍贯所在部门联系电话现住址寒假期间是否离莞□无离莞最近一次何时返回东莞□有离莞离莞行程安排①月日至月日到②月日至月日到③月日至月日到离莞及返回时乘坐何种交通工具(列车班次、航班、客运车、自驾车等)目前,本人身体健康状况□健康,无症状□发热(37.3度以上)□咳嗽□气促□乏力□其他症状近14天内,本人有无出现以下情况?□发热(37.3度以上)□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内,同住家庭成员有无出现以下情况?□发热(37.3度以上)□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内,本人及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者?□有□没有本人郑重承诺:以上情况属实,不存在任何隐瞒的情况。如有不实,本人愿意承担相关责任。承诺人签名:备注:1.教职员工包含在校内工作的所有人群,包括教师、教辅人员、保洁、保安、食堂从业人员等后勤保障人员、校车司机及照管员。做到全覆盖、无遗漏;2.此表于返岗当天提交给学校管理人员;3.“近14天”是指开学的前一天起,往前计算14天;4.需身体康复后方可申请返回学校;5.请准备好本人返莞的车票、机票等备查。

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