开放性和限制性

开放性和限制性液体复苏—我们如何选择河北省人民医院ICU赵鹤龄脓毒症心血管机能不全的发病机制感染炎症介质凝血心血管功能不全全身组织缺氧高危病人标志器官功能障碍神经内分泌反应低血容量血管扩张心肌抑制细胞病理性组织缺氧线粒体损害RiversEP,etal.CMAJ2005;173(9):1054-65严重脓毒症早期需要大量液体复苏静脉血管扩张、血管内液体外渗、经口摄取减少、不显性失水增加——血容量不足心室功能障碍、小动脉扩张、血管阻塞、血容量不足——全身灌注受损液体复苏是严重脓毒症早期重要干预措施——增加血容量、增强组织灌注、阻滞器官功能障碍、提高存活率低血容量,心源性和分布性休克脓毒症休克液体复苏目标“standardtherapy”和EGDT标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EGDT早期和晚期脓毒症:血流动力学比较脓毒症早期循环障碍：低血容量、心肌抑制、代谢率增加、血管调节灌注异常——组织氧供氧耗失衡，机体组织缺氧和休克复苏后病人：CVP、CO、ScvO2升高，而低血压、乳酸酸中毒和器官功能障碍持续存在持续低血压和进展性的器官衰竭常需及时补液DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期脓毒症:血流动力学比较EGDT结果能否用于ICU临床？1、EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同：急诊就诊者ScvO2为49%,ICU脓毒症患者通常ScvO265%2、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成一项较大样本研究应用3个目标导向治疗：正常CI、超正常CI或(SvO2)70%，并发症和病死率各组之间无差异早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液体对重症病人可能是有害的输入血管内的液体最终与机体其他部位液体平衡不必要的液体将引起或加重器官组织水肿，引发器官衰竭液体正平衡降低ARDS和脓毒症患者生存率多数脓毒症患者伴有ALI，液体过多加重肺水肿术后患者限制补液可减少术后并发症DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263BrandstrupB,etal.AnnSurg2003;238:641–648复苏后病人液体治疗的困惑——真正的临床挑战对液体治疗的反应有反应：BP、CO、DO2、ScvO2、尿量增加无反应：血流动力学无改善，补液无效——继续补液——水肿（仍为低血压和少尿）血流动力学不稳定者仅半数病人对补液试验有反应在无反应的病人液体试验是有害的如何区分哪些病人对充分液体复苏是有益的？！MichardF,TeboulJL.Chest2002;121:2000–2008DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263休克病人血流动力学评估多种休克反映了不适当的组织DO2复苏的主要目的是增加DO2对血流动力学不稳定的病人应考虑3个重要功能性问题随着液体复苏CO是否增加？如果是，补多少？低血压病人动脉血管张力是增加、降低还是正常？一旦动脉压恢复后心脏是否有能力维持有效CO而不发生衰竭？如果仅监测而没有依据监测结果的治疗方案则无益于改善病人预后PinskyMR.CHEST2007;132:2020–2029脓毒症诱导组织低灌注的指标监测内容全身低灌注指标低血压心动过速少尿毛细血管充盈延迟感觉迟钝血乳酸增高混合静脉氧饱和度下降ScvO2局部低灌注指标器官功能标志心脏：心肌缺血肾：尿量减少，血尿素氮和肌酐增高肝脏：转氨酶增高，乳酸脱氢酶增加，胆红素增加内脏：应激性溃疡，肠梗阻，吸收不良直接评价张力测量：胃粘膜CO2张力增加舌下CO2测量：舌下CO2张力增加近红外分光镜检查：组织O2饱和度降低正交广谱成像：低流速CavazzoniSLZ,etal.CriticalCare2006,10(Suppl3):S2如何治疗低ScvO2?DO2心排出量氧含量心率每搏量前负荷后负荷心肌收缩性DO2=1.34×Hb×SaO2×CO+0.0031×PaO2为什么补液？补液纠正低血容量优化前负荷增加每搏量和CO增加DO2改善氧供需平衡纠正脓毒症相关组织低灌注应注意到补液不是增加CO的唯一因素血流动力学监测IndividualsonsteepportionofventricularfunctioncurvedemonstrategreaterpressurevariabilityVentricularpreloadStrokevolume△COA△COBCVP12mmHg或5mmHg:阳性预测值47%CVP受到众多因素影响低CVP趋于在心功能曲线的斜坡部分，但巨大的个体差异使得一个具体CVP值对任何个体病人几乎没有价值实际血容量平衡对应于CVP的情况Osman,etal.CritCareMed,2007;35:64-68PAOP不能预测血流动力学对补液的反应性Responders/Non-Responders%RespondersCalvin(Surgery81)20/871%Schneider(AmHeartJ88)13/572%Reuse(Chest90)26/1563%Magder(JCritCare92)17/1652%Diebel(ArchSurgery92)13/959%Diebel(JTrauma94)26/3940%Wagner(Chest98)20/1656%Tavernier(Anesthesio98)21/1460%Magder(JCritCare99)13/1645%Tousignant(AAnalg00)16/2440%Michard(AJRCCM00)16/2440%Feissel(Chest01)10/953%Mean211/19552%PredictingFluidResponsivenessinICUPatientsMichard&Teboul.Chest121:2000-8,2002前负荷影响心室舒张末容量的各种因素CVP—右心室PAOP—左心室PAOPLV顺应性心包病变胸内压心率二尖瓣病变CVPRV功能障碍肺动脉高压LV功能障碍心包填塞&过度充气血管内容量扩充新的血流动力学监测方法及理论功能性血流动力学监测—动态而不是孤立地观察某些传统监测参数的变化，便有可能获得更准确和可靠的信息在呼吸周期中胸腔压力的变化可以导致心搏出血量的改变，并在血压、脉压、主动脉血流速度等参数中表现出来，这些表现能够更准确地反映心脏的容量状态由于机械通气能够造成胸腔压力更大的变化梯度，所以在机械通气状态下测量这些变化能够更敏感地反映心血管的容量状态Hemodynamiceffctsofmechanicalventilation胸内压跨肺压LV后负荷RV后负荷LV前负荷RV前负荷LV射血RV射血LV前负荷LV射血收缩压、脉压、主动脉流速在吸气末最大收缩压、脉压、主动脉流速在呼气中最小Hemodynamiceffctsofmechanicalventilation呼吸周期中左右心室泵血变化Vieillard-BaronA,etal.AmJRespirCritCareMedVol168:671–676,2003肺动脉血流速主动脉血流速气道压12040455AirwayPressure(cmH2O)ArterialPressure(mmHg)2secondsPulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:PulsePressure&SystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999脉压的预测能力Michard证实，在机械通气的病人，如果在一个呼吸周期中脉压的变化△PP13%，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测能力为94%，阴性预测能力为96%。△PP=100%×(PPmax–PPmin)/(PPmax+PPmin)/2BaselinePP(%)ChangesinCardiacIndex(%)BaselinePPDoesPredictVolumeResponsiveness-5051015202530354045-5051015202530354045y=0.95x-1.62r2=0.87Michardetal.AmJRespirCritCareMed162:134-8,2000Definitions:△UP、△dwonMagderS.AmJRespirCritCareMedVol169:151–155,2004收缩压变化的预测能力Tavernier证明，在机械通气病人，如果一个呼吸周期内收缩压的一个组分△down的变化＞5mmHg，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测值为95%，阴性预测值为93%。低容量血症主要导致△down增加，进而使收缩压变异（SPV)增加。如果容量超负荷，则收缩压中的另外一个组分△up增加，同时△down下降，这时SPV不会有明显增幅。ROCCurveforPredicting15%IncreaseinCardiacOutputMichardetal.AmJRespirCritCareMed162:134-8,2000呼吸周期中每搏量的变化StrokeVolumeVariation(SVV)SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%主动脉血流量的预测能力Feissel证实，在机械通气病人，如果一个呼吸周期内主动脉血流量的变化△Vpeak＞12%，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测值为91%，阴性预测值为100%。上腔静脉可萎陷指数的预测能力Vieillard-BaronA,etal.AmJRespirCritCareMedVol168:671–676,2003上腔静脉可萎陷指数的预测能力Vieillard-BaronA,etal.Anesthesiology;2001;95:1083–1088.collapsibilityindex=(maximaldiameteronexpiration-minimaldiameteroninspiration)/maximaldiameteronexpiration右房压Pra吸气下降自主呼吸时降低Pra≥1mmHg，适当的液体负荷使CO增加250ml/min确保吸气用力使胸内压下降呼吸机辅助通气时抵消胸内压的呼吸变化而降低Pra预测液体反应性的准确性MagderS,etal.JCritCare1992;7:76–85HeenenS,etal.CritCare2006;10:R102几项重要动态参数的阳性与阴性预测值Magderetal(1992)33△RAP1mmHg8493Tavernieretal(1998)35△down5mmHg9593Magderetal(1999)29△RAP1mmHg7781Michardetal(2000)40△PP13%9496Feisseletal(2001)19△Vpeak12%91100资料病人数参数最佳阈值阳性预测%阴性预测%Base1被动抬腿试验预测前负荷反应性Monnetetal.IntensiveCareMed31:1195-1201,2005LegsupBase2NaCl500mlPostVE01020304050607080base1legsupbase2pos