3、工程保险理赔实务

1工程保险理赔实务目录第一部分工程保险理赔实务.......................1一、受理案件...................................1二、查勘定损...................................3三、立案.......................................8四、责任认定...................................8五、损失核定...................................9六、赔款计算..................................12七、撰写《理赔报告》..........................18八、核赔......................................18九、结案......................................19十、理赔案卷管理..............................19十一、代位追偿赔案处理........................21十二、诉讼或仲裁赔案处理......................23十三、预付赔款处理............................24十四、拒赔案件处理............................25十五、共保或联保赔案处理......................26十六、涉及分保的赔案处理......................27十七、注销案件处理............................28第二部分工程保险理赔部分环节需注意的问题.......29一、查勘定损环节..............................29二、责任认定环节..............................32三、核赔环节..................................34四、结案环节..................................34第三部分工程保险案例.........................361中国人民财产保险股份有限公司工程保险理赔实务第一部分工程保险理赔实务一、受理案件受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。（一）接受报案95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同2参与现场查勘；如果接案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。（二）承保查询95518专线信息员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解分保、共保及保费缴纳情况。如客户报案险种已进入综合业务处理系统的，应立即进入系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实承保情况并进行相关记录。（三）通知查勘定损95518专线信息员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员3参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。二、查勘定损查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。（一）查勘准备1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工。2、根据出险工程项目的不同类型，携带必要的查勘工具和救护用具。一般的查勘工具有照相机、皮尺、工作服、安全帽、查勘记录本、有关资料等。对重大赔案件应带摄像机进行摄像，水灾事故应携带水靴。3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白《损失清单》、空白《出险通知书》、空白《定损协议书》等有关材料；查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费4缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄件人，与报案记录等内容进行详细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。《出险通知书》可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。5、工程保险单十分繁杂，个性化较强，有的保险单在主保险单项下附加几十个附加条款或批单。理赔人员在接到事故查勘任务之后，应对保单做概略性的了解，这样可以避免工作的盲目性，使查勘定损工作有的放矢。主要包括投保人、被保险人、保险责任、除外责任、附加条款及特别约定的主要内容、保单批改事项、保险财产项目等根据所发生的事故所要了解的情况等。6、公司将对现场查勘的基本安排告知客户，根据客户提供的联系方式及时告知其已安排查勘人员查勘，并告知查勘人员姓名、联系电话、开始查勘时间、现场施救及保护要求等。同时询问被保险人方面安排的配合人员名单及联系方法。（二）查勘工作内容包括：1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为5“拒赔案件”处理。2、查阅有关资料。包括设计资料、施工方案、监理日志、施工日志、工程进度表、施工预算、施工合同、工程签证及有关会计资料等内容，掌握工程的整体情况，为定责、定损提供依据。3、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，必要时调阅、封存有关的帐册、设计图纸、记录及合同。4、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。如果损失是由第三者造成的，应敦促被保险人及时采取行动，进行必要的取证工作和对索赔权利的保全工作。5、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的6真实记录，力求清晰、准确、完整，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况等，并作简要的文字说明。6、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。7、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的《损失清单》与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险人签章确认。如涉及第三者责任，应对第三者财产损失的项目、种类、数量和人员伤亡的数目进行确认。8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制《定损协议书》，要求被保险人确认后在《定损协议书》上签章。9、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同7时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷。10、根据授权和转授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。13、现场查勘后，查勘人员应及时向95518反馈情况，以便其掌握查勘进程。（三）缮制《现场查勘报告》。《现场查勘报告》是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。缮制《现场查勘报告》必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。《现场查勘报告》由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核、两人签章。除了对《现场查勘报告》上已列明项目完整填写外，还应对赔案的承保、出险、查勘、查帐以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述，并明确经办人的处理意见。《现场查勘报告》编写完毕后应注明编写日期，由经办人签章并经查勘定损岗负责人审核后，连同其它查勘定损资料一起移交综合人员。8三、立案在初步确定保险责任后，查勘定损人员应及时将有关查勘定损资料转交综合人员。综合人员应立即对立案要素进行审核，并及时作出是否立案的决定。对在保险有效期内，并初步判定属于保险责任的赔案，综合人员应及时通过综合业务处理系统进行立案登记。对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。四、责任认定责任认定是理赔人员根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）理赔人员应根据《出险查勘报告》、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。（二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。9（三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件应报上级公司审批后最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，先予以赔付，并要求被保险人填具《权益转让书》，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。五、损失核定损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否必要合理等，以确定赔偿范围的过程。（一）核定受损标的范围根据现场的查勘记录和有关帐册，确定索赔的项