合理使用质子泵抑制剂

合理使用质子泵抑制药温浩简介适应症现状潜在的不良反应质子泵抑制剂预防性使用指征临床药师在合理使用质子泵抑制药中的作用小结简介质子泵抑制药(protonpumpinhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制药和抗溃疡药物。临床常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。适应症1、酸相关性疾病：消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、预防各类手术应激性溃疡。现状出现了长期大剂量或超适应症使用的不良现象，主要原因：1、对该类药物认识的局限性；2、患者的依从性；3、经济利益的驱使。潜在的不良反应（一）对营养物质吸收的影响（二）增加感染的风险（三）胃泌素升高及相关改变（四）其他潜在的不良反应（一）对营养物质吸收的影响1、影响钙的吸收正常情况下，钙以离子状态被小肠吸收，PPIs的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而影响其吸收，导致骨质疏松，增加骨折的发生率。潜在的不良反应2、影响铁的吸收铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁。潜在的不良反应3、影响维生素B12的吸收食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离，理论上，抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收，但实验数据差异较大。潜在的不良反应4、影响镁的吸收短期应用PPI对镁吸收的影响未见报道，成人患者在服用PPI至少３个月后发生低镁血症，多数在服药１年后发生。潜在的不良反应（二）增加感染的风险胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPI的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要表现在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。潜在的不良反应1、胃肠道感染PPIs所致胃肠道感染的主要表现为艰难梭菌所致的腹泻。长期使用PPIs的人群，其胃内pH可达到6～7，失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，增加胃肠道感染的可能性。潜在的不良反应2、肺部感染胃酸的分泌受到抑制，导致细菌过度生长，移植到上消化道，接着通过呼吸运动移位到肺部；呼吸道也存在Ｈ＋-Ｋ＋-ATP酶，PPIs能够抑制该酶改变血清黏液的pＨ值，使得呼吸道细菌易于生长，增加了肺炎的风险；抑酸药物损害中性粒细胞的功能和自然杀伤细胞的活性。潜在的不良反应（三）胃泌素升高及相关改变胃酸和胃泌素存在明显的负反馈关系。PPIs降低胃内酸度，促进胃窦G细胞产生胃泌素，胃泌素控制胃肠道干细胞的分化，还对肠嗜铬样细胞（ECL）细胞、壁细胞以及胰腺、结肠内一些类型的上皮细胞具有促生长作用，因此，高胃泌素血症是否会导致这些细胞突变、增生、癌变的问题引起了临床的关注。潜在的不良反应1、肠嗜铬样细胞（ECL）细胞增生和胃类癌高胃泌素血症不仅刺激ECL细胞的功能，而且也刺激其增生和胃类癌发生。潜在的不良反应2、胃息肉的风险除ECL细胞增生之外，PPIs还被认为可能增加胃息肉的发生率。潜在的不良反应3、结直肠癌的风险胃泌素对结肠上皮有促生长作用，因此，生物学上有理由怀疑长期使用PPIs导致的高胃泌素血症将刺激结肠上皮或其干细胞发生点突变、增生或癌变。潜在的不良反应（四）其他1、萎缩性胃炎的风险几乎所有的慢性胃炎都与HP有关，PPIs用于治疗HP阳性的慢性胃炎时，其抑酸作用使得胃体部和胃小凹附近的pH上升，造成更适合HP生存的局部微环境，导致HP从胃窦向胃体迁移并更进一步侵入胃小凹深处。HP的深入侵袭使得它与更多胃黏膜细胞进行接触，加重炎症反应，从而加快萎缩性胃炎发展的进程。而HP阴性患者中未观察到此效应。潜在的不良反应2、心血管事件PPIs与氯吡格雷联用的疗效与风险是学术界争论的焦点。曾经有研究指出，与单纯服用氯吡格雷的冠心病患者相比，联用PPI者的心梗再住院或冠脉支架置入危险均显著增加。质子泵抑制剂预防性使用指征应激性溃疡常见的高危因素1、重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）；2、严重烧伤（又称Curling溃疡）；3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4、全身严重感染；5、多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)；6、休克、心、肺、脑复苏术后；7、心脑血管意外；8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。质子泵抑制剂预防性使用指征美国卫生系统药师协会（ASAP）规定应激性溃疡预防应限于高危人群，并非每个入住ICU的病人都需要预防.根据ASAP的报道，具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施：质子泵抑制剂预防性使用指征1、呼吸衰竭（机械通气超过48h）；2、凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分≤10；3、烧伤面积＞35%；4、器官移植，部分肝切除术；5、多发创伤（创伤程度积分≥16）；6、肾功能不全，肝功能衰谒；7、脊髓损伤。质子泵抑制剂预防性使用指征具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施：1、败血症：ICU住院时间＞1周；2、潜血持续天数≥6天；3、应用大剂量皮质醇（氢化可的松＞250mg/d）。质子泵抑制剂预防性使用指征我国的《应激性溃疡防治建议》（2002年）将下列情况列为应激性溃疡的高危人群：1、高龄（年龄≥65岁）；2、严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；3、合并休克或持续低血压；4、严重全身感染；5、并发MODS、机械通气3d；质子泵抑制剂预防性使用指征6、重度黄疸；7、合并凝血机制障碍；8、脏器移植术后；9、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；10、1年内有溃疡病史。质子泵抑制剂预防性使用指征停药指证我国的《应激性溃疡防治建议》暂时没有明确预防的应激性溃疡停药指征，美国ICU医生多以患者可以耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征。临床药师在合理使用质子泵抑制药中的作用1、积极做好临床和患者关于PPIs合理使用的宣教工作；2、积极防治PPIs使用过程中可能出现的不良反应，为临床提供合理的处理及监护建议；3、配合医院相关管理部门制定合理应用的奖惩制度，从行政方面促进其规范化使用。小结PPIs作为目前最有效的胃酸分泌抑制药，安全性高，但随着其在临床上的过度使用，特别是手术预防应激性溃疡时，存在使用剂量偏大、指证过宽、疗程偏长等现象，消耗了大量的医保费用,造成了资源浪费,既加重病人负担,又增加用药风险。小结因此，笔者认为，PPIs的合理使用必须引起高度重视，建议有关专家学者能够积极制定PPIs合理使用的规范、指南等，使临床用药有章可循。临床药师更应加强对临床和患者的宣教工作，将其作为专项药物定评的一项内容，定期开展点评和分析，配合医院管理部门大力整治PPIs的不合理处方及医嘱，保证用药的安全、合理、经济。参考文献[1]HessMW,HoenderopJG,BindelsRJ,DrenthJP.Hypomagnesaemiainducedbyprotonpumpinhibition.AlimentPharmacolTher2012Sep;36(5):405-13[2]TurcoR，MartinelliM，MieleE，etal.Protonpumpinhibitorsasariskfactorforpaediatricclostridiumdifficileinfection［J］.AlimentPharmacolTher，2010，31（7）：754-759.[3]MylesPR，HubbardRB，McKeeverTM，etal.Riskofcommunity-acquiredpneumoniaandtheuseofstatins，aceinhibitorsandgastricacidsuppressants：apopulation-basedcase-controlstudy［J］.PharmacoepidemiolDrugSaf，2009，18（4）：269-275.[4]JianuCS,FossmarkR,VisetT,QvigstadG,SørdalO,MårvikR,WaldumHL。Gastriccarcinoidsafterlong-termuseofaprotonpumpinhibitor.AlimentPharmacolTher2012Oct;36(7):644-9.[5]JuurlinkDN。GomesT，KoDT，eta1．Apopulationbasedstudyofthedruginteractionbetweenprotonpumpinhibitorsandclopidogrel．CMM·2009，180：713-718．参考文献[6]潘代勇.我院2006-2008年质子泵抑制剂使用分析[J].中国药业,2010,19(4):48-49.[7]田艳平.2008年至2010年某院质子泵抑制剂用药分析[J].中国药业,2012,21(15):68-69.[8]罗燕国等.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志.2012,18(6):364-365,368.[9]黄春兰等．我院住院患者注射用质子泵抑制剂使用情况调查及不合理用药分析［J］．药物与临床．2010，7(22):42-44.[10]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议［J］．中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001.32