慢性心力衰竭

心力衰竭病人的护理刘洋心力衰竭概念★心力衰竭是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量减少、组织灌注不足，不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭。分类:•按其发生的急缓急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以慢性较为多见。•按心排血量可分为低心排血量性、高心排血量性心力衰竭。•按其发生的部位左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。•按其性质收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。慢性心力衰竭一、病因与发病机制（一）病因1．原发性心肌舒缩功能减弱(1)弥漫性和局限性心肌损害心肌病、心肌炎、心梗、心肌纤维化、心肌中毒和异常物质沉积。(2)原发或继发心肌代谢障碍缺血、缺氧、维生素缺乏、电解质紊乱、酸碱平衡失调和内分泌障碍。2心脏负荷过度:①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷。常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量。常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。慢性心力衰竭（二）诱因1．1.感染★最常见的诱因，感染时诱发心理衰竭的机制有：①呼吸道及肺部炎症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。呼吸道感染②内毒素直接损伤心肌、抑制心肌的舒缩；感染性心内膜炎③发热时机体的代谢率增加，加重心脏负荷；心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧。全身性感染。2.心律失常各种快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。3.治疗不当洋地黄中毒、不恰当的停用降压药或用负性肌力药，如β-受体阻滞剂等。4.循环血容量增加或锐减静脉或输血过多过快、钠盐摄入过多或失血、脱水等。5.身心过劳，情绪激动过度体力劳动、情绪激动，妊娠、分娩等。6.其他合并甲状腺功能亢进、中重度贫血、肺栓塞、水、电解质及酸碱平衡失调等。（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加心肌肥厚心肌扩大神经内分泌变化心常功方能式代心功能正常心力衰竭二、临床表现（2）咳嗽、咳痰、咯血：心衰病人咳嗽较早出现，夜间多见，初期常于卧位时发生，坐位或立位时可减轻。（3）低心排血量症状：乏力，头晕，尿量减少及肾功能损害症状等。(一)左心衰竭吸困难，休息后缓解②夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：是左心衰竭的典型表现。表现为病人入睡后突然憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深快，严主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。1．症状（1）呼吸困难★①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现及最常见的症状。表现为体力活时呼重的可伴有哮鸣音，称“心源性哮喘”。③端坐呼吸当肺淤血达到一定的程度时，病人不能平卧，因平卧回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困难加重。左心衰竭程度越重，病人卧位越高。支气管哮喘与心源性哮喘区别Difference支气管哮喘多好发于春秋季节无心脏病基础者正常多见于青少年多见于中老年心源性哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。可见肺淤血及左心增大发病季节性则不明显可见左心增大、奔马律及病理性杂音肺野清晰或透亮度增高呼气时间延长,可闻及较广泛的哮鸣音白色泡沫痰可闻及较多的干性啰音大量粉红色的泡沫痰病史年龄季节心脏体征X线检查肺部体征2．体征肺部湿啰音：两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化。1心衰体征：心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期（34心音）奔马律，部分病人有肺动脉瓣第二心音亢进。2其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。3潮式Cheyne-Stoke呼吸：常见于晚期心衰4二、临床表现(一)右心衰竭体循环瘀血为主要表现。主要表现为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合征。1．症状⑴消化道症状是右心衰竭病人最常见的症状。畏食和腹胀静脉压升高导致肝和内脏淤血，可引起畏食、腹胀和其他非特异性胃肠道症状。⑵肝肿大肝脏淤血，可引起右上腹疼痛，常同胆囊炎和其他腹部疾病相混淆。⑶疲劳⑷肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。2.右心衰竭体征颈静脉征：颈静脉充盈.怒张,搏动增强.当病人半卧位或坐位时可见到充盈的颈外静脉,其程度和体静脉压升高的程度呈正相关.当压迫病人肝或上腹部,由于静脉回流增加.可见到颈外静脉充盈加剧或怒张.称肝颈反流征阳性.肝颈静脉返流征阳性是诊断右心衰竭最可靠的体征.水肿：其特点为首先出现在身体最下垂部位呈压陷性.严重者可呈全身性水肿.卧床病人腰骶部和大腿内侧较明显,起床活动病人,足踝部和胫骨前部较明显.发绀：口唇、甲床、耳廓等末梢组织较明显。心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下可见明显心尖搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等。也可因三尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。三、实验室及特殊检查心电图影像学检查创伤性血流动力学监测胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等。可见心室肥厚的心电图图形常用漂浮导管（Swan-Ganz导管）床旁测定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压等四、治疗要点（一）病因治疗治疗原发病＋去除诱因预防和治疗基本病因：如控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，手术治疗心瓣膜病等。⒈⒉消除诱发因素：包括及时去除心内外感染病灶、迅速控制心律失常，避免过度劳累及情绪激动（二）药物治疗中效制剂如地高辛等速效制剂毒毛旋花子苷K、西地兰等。缓效制剂洋地黄毒苷等(临床已少用)1．增加心肌收缩力，提高心排血量，亦可直接兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋的不利影响。②适应证：中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好。③禁忌症：如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。洋地黄中毒或过量是洋地黄应用绝对禁忌证。①洋地黄制剂：按其作用的快慢可分为（1）洋地黄类药物（2）非洋地黄类正性肌力药：β-肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）。磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等）。（二）药物治疗2．改善心室重构有扩张血管，抑制血管紧张素II的产生，抑制交感神经兴奋性，改善心室重构的作用，现已作为心衰治疗的基石和首选药物，适用于心功能I～IV。常用卡托普利（开博通）、贝那普利（洛蜓新）、培哚普利（雅施达）等。如拉贝洛尔、美托洛尔等可对抗交感神经兴奋的不利影响。抑制醛固酮的有害作用，改善心室重构，延长病人寿命。β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）醛固酮拮抗剂（二）药物治疗345减轻心脏负荷1）利尿剂:是心力衰竭治疗中最常用的药物。不仅可以消除水肿,减少血容量来减轻心脏前负荷,而且能够通过降低血压来减轻心脏的后负荷。常用氢氯噻嗪.呋塞米.螺内酯等。（2）血管扩张剂:已逐渐被血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）取代.改善心肌能量代谢可用辅酶Q10或维生素B1等改善能量代谢。其他治疗方法血液透析、心脏移植等方法。Ｑ六、护理诊断/问题145气体交换受损与肺瘀血有关。活动无耐力与心排血量降低有关。焦虑与病程漫长及担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱23体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。七、护理措施1.休息与活动I级应照常活动，但应避免重的体力劳动和剧烈运动。II级应适当限制体力活动，保证有充足的睡眠和休息。III级病人需严格限制一般体力活动。IV级应绝对卧床休息。Toofferyouwhatyouwant,whenyouwant心功能级分七.护理措施2.饮食（1）给病人进食低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，注意少量多餐。（2）控制钠盐的摄入。心力衰竭病人的钠排泄常减少，任何方式的插入钠盐的摄人。限制钠盐的程度应根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗的效果而定。病人应进易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜,避免摄入难消化及产气多的食物.要少食多餐,对于夜间有阵发性呼吸困难的病人，可将晚饭提前。对于血浆蛋白低,发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄人不低于1-1．5g／(kg·d)。适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取1000kcal热量，病情缓解后给1200-1500kcal。均可加重症状。重度心力衰竭的病人应限制纳盐在0.5—1.0g(相当于食盐1—2.5g)，轻度心力衰竭病人限制钠盐在2—3g(相当于食盐5~7g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄人。限制钠盐的慢性心力衰竭护理措施保持大便通畅，情绪稳定，避免过多过快输液。严密观察病人呼吸困难、啰音、紫绀、水肿、24小时液体出入量。主要表现为缺氧、呼吸困难，给予吸氧可缓解症状。一般病人可给予低流量2~51/min吸氧；急性肺水肿的病人给予高流量5-lOl/min，并加以湿化，避免呼吸道干燥。肺心病病人则要严格控制氧流量，防止高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅。病情观察避免诱发因素吸氧6.用药护理（1）洋地黄类药应用的护理★①及时发现洋地黄类药毒性反应胃肠道反应——最常见。食欲不振是出现最早的中毒症状。神经系统症状——头痛、失眠、眩晕、幻觉、黄视、绿视、红视或视力模糊.闪光等心律失常——是洋地黄中毒最严重的表现。以快速心律失常多见。②注意解释：给药前向病人解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。③密切观察：给药前护士应注意检查心律、心率的情况，若心率低于60次∕分或节律发生改变时，应暂停给药，并通知医师。④准确用药：洋地黄制剂的用量个体差很大，应遵医嘱按时、按量给药。⑤慎重静脉注射：静脉用药时要稀释后缓慢注射，并注意观察病人的反应。⑥避免易中毒诱因：老年人、心肌缺血、缺氧、水、电解质和酸碱平衡紊乱等⑦一旦发生中毒，立即协助处理：立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；用洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常，具有快速、特效的作用。（2）利尿剂的应用及护理：应用利尿剂时要准确记录液体出入量，并观察有无电解质紊乱，如低钾、低钠等。慢性心力衰竭护理措施7.心理支持多与病人沟通，使病人情绪稳定。8.健康指导⑴疾病知识指导给病人讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、体力过劳、情绪激动、饮食不当等。注意低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。⑷自我检测指导教会病人及家属自我检测脉搏，观察病情变化，若足踝部出浮肿、气急加重、体重增加提示心衰复发。⑸用药指导告诉病人及家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。若有不适，及时复诊。保暖，防止受凉感冒，保持乐观的情绪，避免激动、紧张。⑵活动指导合理休息与活动,活动应循序渐进,活动量以不出现心悸气急为原则.保证充足的睡眠。⑶饮食指导坚持合理饮食，进食1.作用机制血管扩张剂是治疗心力衰竭呃主要药物之一，具有扩张静脉血管的作用面还有就爱那个i血压及减轻前后符合的作用，降低心肌耗氧量，增加排心血量，改善心脏功能等。2.不良反应静脉实用血管扩张剂最严重呃并发症是血压下降，血压突然下降影响观展共买关注呀，并反射引起心动过速，加重心肌缺血、缺氧，临床表现为大汗淋漓、面色苍白、呼吸急促特别是心肌梗塞合并泵衰竭病人危害很大，甚至危及生命。3.护理措施⑴密切观察血压变化.⑵严密观察心率变化..用药后使心率增加不超过用药前的20%⑶观察药物ui血管的刺激.实用药物治疗时还会配合其他药物一起使用，这些药物会对血管壁有一定的刺激，在经典过程中会出现疼痛、红肿，特别是心衰病人四肢末梢循环不良，当市内为奴