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L/O/G/O抗菌药物合理应用李文启2014.3.10抗菌药物是一类能抑制或杀灭引起感染的病原菌的特殊药物感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要疾病，抗菌药物是临床上最常用药物之一。它既要医治细菌性感染，又要保护感染者及其体表和体内的正常菌群，少受抗菌药物的影响。国内抗菌药物应用现状使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低据WHO在国际范围内的多中心调查显示，欧美国家住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。1.抗菌药物应用指针太松2.过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用我国在抗菌药物应用上存在的问题3.对药物及细菌了解不足抗菌活性、细菌耐药抗菌谱药代药效特征毒副反应4.利益驱使5.抗生素自由购买6.非人用抗生素的广泛使用这种抗生素滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。喹诺酮类抗生素进入我国仅20多年，可其耐药率已经达60%～70%。造成我国抗生素滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。二是抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。三不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。四有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗生素。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知”。合理使用抗菌素：在明确指征下选用适宜的抗菌素；采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染；同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良反应的发生；尤其要注意避免细菌耐药性的产生。不合理使用抗菌素的诸方面：选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；不合理使用抗菌素的诸方面：给药途径、方法不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。合理用药涉及的问题：应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。抗菌素应用的基本原则：及早确立感染性疾病的病原学诊断；熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应；按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药；常用抗菌素的合理使用；选用适当的给药方案、剂量和疗程。抗菌素应用的基本原则：下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药；皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合应用抗菌药物；强调综合性治疗措施的重要性；外科预防用药：外科手术后预防用药的适应症：手术视野有明显感染；手术范围大、时间长传染机会大，异物植入手术，如人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官易发生感染造成严重后果高龄或免疫缺陷患者。外科预防用药：抗菌素选择条件：安全有效、不良反应少、易于给药、价格低。抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。用药的期间：＜24小时。不同器官组织手术时，抗菌素的选择：抗菌剂；针对主要的可能致病菌。抗菌素的联合疗法：适应症较单独用药更为严格病因未明的严重感染单一抗菌素不能控制的严重感染单一抗菌素不能有效地控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药的可能联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。特殊情况下临床应用抗菌药物的原则：肝肾功能减退；年老；年幼；妊娠；免疫缺陷。临床应用抗菌药物的基本原则：及早确立感染性疾病的病原诊断；确立正确诊断为合理使用抗菌药物的先决条件；应尽一切努力分离出致病微生物：血、尿、大便、痰培养；分离出和鉴定病原菌，敏感性试验、联合药敏。掌握选用药物的抗菌作用和药动学特点：抗菌药物各品种在抗菌活性、药动学、药效学、不良反应等方面存在着很大差异其适应症即使在同类或同代(第一、二、三代头孢菌素和喹诺酮类等)之间也有相当区别疗程中不宜彼此混用或换用。ß-内酰胺类抗生素：青霉素类；头孢菌素类；头霉素类：单环内酰胺类：其他非典型ß-内酰胺类。青霉素类：青霉素G；苯氧青霉素：青霉素V；耐酶青霉素：甲氧西林、异恶唑类青霉素；广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林；替卡西林、美洛西林、哌拉西林；抗G-菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。头孢菌素类：第一代头孢菌素：头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫咪、头孢氨苄；第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗；第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮；第四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟头霉素类：头孢西丁；头孢美唑。碳青霉烯类：亚胺培南/西司他定；帕尼培南；美罗培南。氨基糖苷类：链霉素；卡那霉素；庆大霉素、妥布霉素；阿米卡星、荼替米星、依替米星；大环内酯类：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素；15元环：阿奇霉素；16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素。氟喹诺酮类：对革兰氏阴性菌具高度抗菌活性但对溶血性链球菌、肺炎链球菌等的作用相对较差。因此在呼吸系感染中不宜用于急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性咽炎等,而适用于慢支炎、支气管扩张等基础上的支气管或肺部感染。第三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松等应选用于严重革兰阴性杆菌感染，如用于金葡菌败血症则显属不当,并贻误早期治疗的时机。氨基糖甙类：如庆大霉素、阿米卡星等对革兰阳性菌的作用不强；且具耳肾毒性；因此作为治疗急性呼吸道感染的门诊第一线用药实属不妥。经验治疗药物选择：感染的类型、部位；药物的抗菌活性、药动学、药效学、不良反应；药源、价值与效益(cost/benefit)等而综合考虑。药敏试验的临床意义：1.药敏结果提供选择药物参考依据；2.药敏结果获知后是否调用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据。按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药：新生儿：酶系发育不全、血浆蛋白结合药物的能力较弱、肾小球滤过率较低；因此若按儿童的给药方案，新生儿的血药浓度特别是游离血浓度必然偏高、血药半减期也见延长，宜参照药动学参数用药；无条件单位可按日龄(0-7天和〉7天)调整剂量(酌减1/2-1/3)和(或)延长给药间期(每日3-4次减为1-2次)。新生儿、儿童用药：氯霉素：灰婴综合征；磺胺药：脑性核黄疽；四环素类：齿、骨胳发育不良和牙齿黄染；氟喹诺酮类：软骨损害(动物)；氨基糖甙类、万古霉素：血药浓度监测，以保证治疗安全有效。老年人：生理功能的减退和器官组织萎缩，胃肠吸收能力减少，易发生感染性疾病尤其是严重细菌惑染；在抗菌药物的疗程中,不良反应的发生率高，药物半减期也见延长；应用毒性较大抗菌药物用量宜偏少并根据肾功能减退程度给予调整。妊娠期：血浆容量增多，血流增速，肾血流量、肾小球虑过率和肌肝清除率均增加；导致主要通过肾清除的氨基糖甙类及大多数β-内酰胺类等的清除加快。因此孕妇抗菌药物用量需略高于一般常用量。妊娠期：在妊娠全过程应以应用β-内酰胺类，避免使用四环素类、红霉素类等抗菌药物；尚应避免应用氟喹诺酮类、复方SMZ-TMP、呋喃妥因等；权衡利弊后可慎使用氨基糖甙类，万古霉素；用异烟肼者需加用维生素B6。肝功能减退：青霉素G、头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、万古霉素不需调整剂量；主要经肝代谢或清除的药物如氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、二性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑等应避免使用。肝功能减退：药物经肝肾清除的药物，肝肾功能均减退时血药浓度将明显升高，需减量应用。药物主要经肝清除，肝病时虽清除减少但无明显毒性反应发生，故酌减剂量后仍可应用。肾功能减退：大多数抗菌药物经肾排泄,故肾功能减退对药物在体内清除过程的影响最大。选用何种抗菌药征应综合考虑：感染的严重程度患者的肾功能减退状况药物对肾毒性、病原菌的药敏、药物的其他排泄或清除途径等。肾功能减退：应进行血药浓度监测；由此制订个体化给药方案,这对氨基糖甙类尤为重要；肾功能损害程度以内生肌酐清除率较为可靠。肾功能减退：剂量必须严格减少的抗菌药物：氨基糖甙类万古霉素多粘菌素类(现已少用)等。肾功能减退：避兔使用四环素、呋喃类、磺胺药、氯霉素：四环素可加重氮质血症呋喃类可产生对神经系统的损害磺胺药易发生结晶尿和血尿氯霉素的代谢物对骨髓具抑制作用。免疫缺陷者感染的用药：应及早选用广谱、杀菌、高效、低毒的抗菌药物进行经验治疗；符合广谱杀菌、高效、低毒的药物：β-内酰胺类泰能(亚胺培南-西司他丁)氟喹诺酮等。细菌感染的经验治疗见仁见智？真菌绿脓杆菌抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米培南过度使用三,四代头孢菌素不覆盖肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）不动杆菌属过多应用抗生素干预策略Bernsteinetal,Chest1995上呼吸道细菌感染：常见病原菌：肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌、化脓性链球菌；首选药物：青霉素、氨苄西林、红霉素、SMZCO；选择药物：头孢克罗、头孢呋辛、氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸、罗红霉素。支气管炎（幼儿）：常见病原菌：呼吸道合胞病毒、腺病毒，继发肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉氏菌；首选药物：青霉素、氨苄西林、红霉素；选择药物：头孢克罗、头孢呋辛、氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸。支气管炎（成人）：常见病原菌：肺炎支原体、柯萨奇病毒、流感杆菌、百日咳杆菌。首选药物：红霉素类。选择药物：多西环素、头孢克罗。慢性支气管炎：常见病原菌：流感杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌。首选药物：青霉素、氨苄西林、红霉素、SMZCO。选择药物：头孢克罗、头孢呋辛、氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸。成人肺炎（院外感染）：常见病原菌：肺炎球菌、肺炎支原体。首选药物：青霉素、氨苄西林。选择药物：大环内酯类、头孢克罗、头孢呋辛、氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸。成人肺炎（院内感染）：常见病原菌：G-杆菌、金葡菌（MRSA）、绿脓杆菌。首选药物：哌拉西林+氨基糖甙类。选择药物：头孢他定、头孢哌酮、环丙沙星、哌拉西林+他唑巴坦、亚胺培南，可与氨基糖甙类联用。吸入性肺炎：常见病原菌：肠杆菌科细菌、厌氧菌。首选药物：哌拉西林+甲硝唑、庆大霉素+克林霉素或氯霉素。选择药物：第三代头孢菌素+甲硝唑、哌拉西林+他唑巴坦、亚胺培南，可与氨基糖甙类联用。脑膜炎（儿童）：常见病原菌：流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌。首选药物：氨苄西林+氯霉素。选择药物：头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松。脑膜炎（成人）：常见病原菌：肺炎球菌、脑膜炎球菌。首选药物：青霉素（大剂量）。选择药物：氯霉素、头孢曲松。胆道感染：常见病原菌：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌、厌氧菌。首选药物：氨基糖甙类+氨苄西林/哌拉西林。选择药物：头孢哌酮/+舒巴坦，氟喹诺酮类。急性肾盂肾炎：常见病原菌：大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠球菌属。首选药物：氟喹诺酮类。选择药物：哌拉西林+庆大霉素/丁胺卡那。骨髓炎（婴幼儿）：常见病原菌：A、B组溶血性链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌。首选药物：苯唑西林/氯唑西林+哌拉西林。选择药物：第三代头孢霉素。骨髓炎（儿童、成人）：常见病原菌：金葡菌。首选药物：苯唑西林，氯唑西林。选择药物：克林霉素+头孢唑林，万古霉素。阴道炎：常见病原菌：念珠菌、阴道滴虫。首选药物：甲硝唑。选择药物：制霉素栓剂、咪康唑霜、克霉唑霜。选用适