合理应用抗菌药我们还能做

合理应用抗菌药我们还能做什么临床药学室2013.08国内抗菌药物现状•使用率高•选用的起点高•耐药现象严重•不合理联用率高•用药时间长•细菌培养和药敏试验率低1940-1960年青霉素时代1953年耐药率达80%1960-1978年广谱青霉素和1、2代头孢菌素时代1970s出现携带多种耐药基因的菌株产生头孢菌素酶的不动杆菌广泛流行1978-1995年广谱-内酰胺类时代（第3、4代头孢菌素、单环内酰胺、-内酰胺酶抑制、碳青霉烯类）细菌产超广谱-内酰胺酶，细菌对三代头孢菌素和单环内酰胺类耐药1995-？？全球范围内产诱导酶的肠杆菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率高达20-70%•2011年4月7日世界卫生日的主题是“控制耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2010年医院等级评审及每年的医院管理年检查工作，抗菌药应用检查是重点内容之一2011年4月18日卫生部办公厅发布关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，卫生部开展为期3年的专项整治活动。2012年3月5日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日实施2013年5月6日国家卫生和计划生育委员会办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知加强抗菌药物应用的管理势在必行！2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用严格执行抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级管理：特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用（头孢吡肟/马斯平、氨曲南、美罗培南/美平、亚胺培南西司他丁钠/泰能、万古霉素、阿莫西林/氟氯西林、头孢孟多酯、头孢匹罗、洛美沙星、司帕沙星、塞克硝唑）。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，但仅限于1天用量。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦需要加强管理，仅限住院患者使用，门诊不得使用《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012—2014年版）》感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理医院类别品种数三级综合医院≤50种二级综合医院≤35种口腔医院≤35种肿瘤医院≤35种儿童医院≤50种精神病医院≤10种妇产医院≤40种严格控制抗菌药物购用品种、品规数量10同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。抗菌药物类别剂型品规数头霉素类≤2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服≤5个注射≤8个碳青霉烯类注射≤3个深部抗真菌类抗菌药≤5个氟喹诺酮类口服≤4个注射因特殊治疗需要使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。（原则上同一名称抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次）抗菌药物管理工作组审核临床科室提出，抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由药学部门临时一次性购入使用申请审核购入加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度医院类型住院患者抗菌药物使用率（%）门诊患者抗菌药物处方比例（%）急诊患者抗菌药物处方比例（%）抗菌药物使用强度（DDDs）综合医院≤60≤20≤40﹤40口腔医院≤70≤20≤50﹤40肿瘤医院≤40≤10≤10﹤30儿童医院≤60≤25≤50﹤20妇产医院≤60≤20≤20﹤40100同期收治患者人天数DDD数）抗菌药物消耗量（累计使用强度抗菌药物平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%使用抗菌药物时间不超过24小时原则上不预防使用抗菌药物的手术：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测抗菌药使用级别送检率非限制使用≥30%限制使用≥50%特殊使用≥80%围手术期抗菌药物合理使用问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的概念比切口感染宽，但比术后感染窄围术期预防用药的目的预防手术部位的感染问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？什么情况下需要预防用药手术切口手术情况患者易感因素是否需预防用药外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术种类标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人Ⅱ类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。Ⅲ类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。Ⅳ类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗切口异物、粪便污染。Cruse统计1%7%20%40%美国CDC很早就通过切口分类来预测SSI的发生危险切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据★Ⅰ类切口手术时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工装置的手术；★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；★Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。预防用药的适应症问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？如何选择抗菌药物预防用药的目的手术切口感染——针对金葡菌手术部位或全身感染——手术野污染和可能污染的菌种本院细菌监测结果依据药物的特点：广谱、杀菌、安全、廉价预防感染首选非限制使用级抗菌药物《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）（注意：针对正常菌群）青霉素大环内酯类喹诺酮类头孢菌素氨基糖苷类过敏性休克半衰期短抗菌谱窄抑菌剂不良反应卫生部办公厅2009年【38号文】耳肾毒性××××五水头孢唑啉钠、头孢呋辛钠、头孢曲松★对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。★耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。——卫生部办公厅2009年【38号文】问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？正确使用给药间隔给药方法给药剂量给药持续时间给药时机术前2h-30min手术室给药剖腹产术中断脐后静脉滴注100ml溶媒30分钟内快速滴注五水头孢唑啉钠1-2g头孢呋辛钠1.5g头孢曲松1-2g甲硝唑0.5gPK/PD参数手术时间失血抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时•★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。•★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。•★感染：细菌大量繁殖引起炎症。SSI发生的过程细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药疗程也应有不同例外：给药时机：术前2小时给药间隔：头孢曲松（半衰期8小时）万古霉素每次静滴在60分钟以上，≤10mg/min（红人综合征）克林霉素克林霉素有神经肌肉阻滞作用，可与麻醉药使神经肌肉阻滞作用加重输注速度：≤30mg/min喹诺酮类滴注时间为每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。单选：C、A、C、B、D、B、A、D、D、A多选：ABCACBCDABDABCD判断：×√×√×√√√×√问答：1.围手术期：是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。手术部位感染：指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。2.非限制使用级抗菌药——住院医师及以上限制使用级抗菌药——主治医师及以上特殊使用级抗菌药——主任医师