合理用药与药品不良反应监测

合理用药与药品不良反应监测中南大学湘雅医院药学部尹桃主要内容合理用药概念不合理用药现状、原因促进合理用药的措施药品不良反应概念、分类、表现药品不良反应监测的意义用药（druguse，medication）是一个过程，完整的表达应是用药过程（medicationprocess）。包括：诊断疾病、确定治疗方案、开具处方或医嘱，调配，患者遵医嘱接受药疗，药效及安全性监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新一轮的药疗。参与者:医师、药师、患者及其监护人，护士及相关的医务人员。合理用药的概念WHOl997年制定的合理用药的生物医学标准：用药指证适宜；药品正确无误；剂量、用法、疗程妥当；疗效、安全性、价格适宜；用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小；调配无误；患者依从性良好。合理用药（rationalusedrugs，RUD）三个目标：安全、有效、经济医疗不良事件约半数是用药事件医疗处方有50％以上被错误使用因药物不良事件入院者占所有入院者的10％2000年2月美国政府在《增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动》报告中，列举近30年美国医疗不安全的严重情况：不合理用药现状医院的致残事件有1／5左右是用药所致，其中45％为用药错误，是可以预防的美国住院病人死于药物不良反应的人数(平均值为106万/年)，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第4位美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：有效方法使用不足无效方法使用过度常规方法使用失误欧洲所有住院病人中15％是因药物不良事件(选药不当、剂量错误、劣药)而入院英国内科住院者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，每年总开支上升11亿英磅我国有资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的5％～17％上述国内外资料均表明，不合理用药导致了严重的经济资源浪费和健康损害使用药物没有适应症：上呼吸道病毒感染使用抗菌药物在需要药物治疗时使用错误的类别：例如：仅需使用口服补液盐的儿童腹泻使用抗生素在需要使用某类药物时选择错误：如止血药、手术切口预防用药、护肝药不合理用药的表现：给药途径、剂量、速度、疗程错误：如鼻饲使用的石蜡油错误地静脉给药等使用了具有个体禁忌症的药物：如孕妇使用利巴韦林，肝、肾损害的患者联用具有不良相互作用的药物：如氨基糖苷类与林可霉素联用监测疗效和安全性的过程中出现错误：如不能区分洋地黄的毒性反应与心衰本身的病情进展，药物热与感染性发热的鉴别对不良反应的处理不及时：未及时的停药、对症及采取有拮抗作用的药物超说明书用药：用药交待错误：使用过期或保存条件不适宜药品：医师－诊断错误诊断正确但是治疗方案错误选药错误医嘱中药物用法用量、疗程错误医嘱中有配伍禁忌有禁忌症不合理用药的环节医师－滥用药物（抗菌药、肿瘤辅助药、抑酸药、营养支持药等）未及时发现疗效和安全性问题未及时调整用药方案未采取正确的防治不良反应的措施护士－转抄医嘱出现错误执行医嘱中出现错误使用了过期失效的药品注射药物配制方法有误未及时发现和报告用药过程中的不良反应药师－审核处方时未发现医师的错误分发调配药品时有误（药名、剂型、规格）交待患者用药方法有误交待注意事项时有误临床药师在协助临床制订和调整用药方案方面未起到应有的作用患者或其监护人－未按医嘱用药自我药疗中的错误用药目前医院不合理用药的主要原因知识更新：社会发展、科技进步，新药层出不穷，全球处方药已超万种。医、药、护、患对药物知识了解不足。医疗管理：政府管理部门、医疗机构对临床合理用药的监管落不到实处，对医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持社会因素：政府对医院的财政投入、社会大环境、药品购销不正之风医师的自律：不合理用药后果：医疗质量、医疗水平、医疗安全、医疗成本促进合理用药的措施政府：监管，抗菌药物为例学会、协会：制定指导原则、技术指南医疗机构：宣传培训、信息化管理与指导、医疗指标、督导检查、奖惩措施各环节人员：医、药、护、管理1993年WH0组织编写了主要适用于第三世界的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》(SDUIs）SDUIs为医疗机构门诊药品的合理使用制定了系列调研指标，对评价和促进各国的合理利用卫生资源、控制医药费用过度增长有很大帮助。这些指标涉及处方行为、管理措施以及处方消费金额等方面内容。WH0倡导推行的一系列促进合理用药策略1、处方指标：每次就诊的处方药物平均品种数处方药物使用非专利名(通用名称)的比例(％)每百例次就诊使用抗菌药物的比例(％)每百例次就诊使用针剂的比例(％)每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例(％)2、患者关怀指标每例患者接触处方者(医生)的平均时间每例患者接触发药者(药师)的平均时间每百种处方药物中，患者实得药物的数额(％)药袋标示(姓名、药名、用法)完整的百分率患者正确了解全部处方药物用法的百分率3、行政管理指标有无基本药物目录或处方集有无临床治疗指南4、补充指标处方与临床指南符合的百分率应诊而不使用药物治疗的百分率每次就诊平均药费抗菌药物占全部药费的百分率针剂占全部药费的百分率患者离开就诊单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率能获得非商业性药物信息的医疗单位比例(％)5、附加指标并用2种或2种以上抗菌药物的病例数使用麻醉性止痛药的病例数用药医嘱完整的百分率用药记录完整的百分率医嘱用药兑现率采用标准治疗方案的百分率经适当细菌培养而静脉注射抗菌药物的百分率1、认识：医疗质量、医疗水平2、医德：湘雅名医、十佳医师3、知识：用药指南、诊治规范、药品说明书4、关注：管理规定（政府、医院）、评审要求医师如何做到合理用药：医院评审中与合理用药相关的条款：3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。4.15.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。4.15.3.1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。4.15.3.2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。4.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。医院评审中与合理用药相关的条款：医院评审中与合理用药相关的条款：4.15.3.5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。【Ａ】符合“Ｂ”，并每100张病床与临床药师配比≥0.8。药品不良反应的概念WHO国际药物监测组织：药品不良反应（AdverseDrugReaction,ADR)指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，给予正常用法用量的药物时，出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。国家药品不良反应监测中心：合格的药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。概念的几层涵义：合格药品（依法审批、合法生产、经营、储存，符合法定质量标准），排除了假、劣药事件正常使用（符合说明书及医嘱要求），排除药物滥用、不依从用药、用药差错一般剂量（常规剂量），排除了药物过量的情况与治疗目的无关（非预期的疗效），排除了治疗失败的情况意外的有害反应（可能上市前未被发现）ADR≠假、劣药ADR≠用药差错ADR≠医疗事故药品不良事件（AdverseDrugEvent，ADE）：是指所有与药品使用有关的损害性事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期的药物导致的意外事件。相对于ADR，ADE定义的内涵和外延都被扩大。ADE既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用，如假冒伪劣药品、蓄意用药、用药不当等情况引起的人体伤害,还包括用药合理性暂不明了、因果关系难以确定的不良事件。医疗不良事件(AE)：指治疗期间所发生的任何不利的事件药品不良事件(ADE)：发生于药物治疗期间AE药品不良反应（ADR）：与用药有因果关系ADEAEADEADR用药期间因果关系药品不良事件（ADE）的出现频率更高：齐二药事件：06年4月，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素，广东，肾衰，工业用“二甘醇”代替药用“丙二醇”，假药事件欣弗事件：06年7月，安徽华源生物药业有限公司克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，青海，胸闷、心悸、腹泻、呕吐、过敏性休克，生产过程、工艺不规范，无菌检查、热源检查不合标准，劣药事件“药品不良反应报告表”已经改为“药品不良反应/事件报告表”附表1制表单位：国家食品药品监督管理局药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日家族药品不良反报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：附表1制表单位：国家食品药品监督管理局药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日家族药品不良反报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：严重ADR：用药后引起下列损害情形之一的反应：导致死亡危及生命致癌、致畸、致出生缺陷导致显著的或者永久的人体伤残或器官功能损伤导致住院或住院时间延长导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述情况新的ADR：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致，或者更严重。A型反应：又称为剂量相关性不良反应。它是药物常规药理作用的延伸和发展，反应的程度与药物在体内浓度高低（或剂量大小）密切相关，可以预测。药物的副反应、毒性反应是A型反应的主要内容，其它还有过度反应、首剂效应、撤药反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性等药品不良反应分类B型反应：又称为剂量不相关性不良反应，也称质变异常性不良反应。它是一种与药物常规药理作用无关的异常反应，难预测。特异性遗传素质反应、药物变态反应等属于B型不良反应C型反应：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。举例：妊娠期服用已烯雌酚，子代女婴