记24小时出入量、护理文书书写规范

记24小时出入量护理文书记录相关知识概念•排出量•主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等•摄入量•包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience适用于哪些患者心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克、大手术后意义：当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌握病情，确定治疗方案非常重要记出入量的方法•称重法(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。(2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。(3)伤口渗液或汗液(4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）•量杯法(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。(3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。(4)胃肠减压抽出液量(5)胸腹腔抽出液量及各种引流管记录要求患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升为单位对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量：对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物的状况进行估计凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如馒头1个（50g），苹果1个（约150g）•排泄物含水量的计算方法：•一般成形大便含水量占其总重量的70%。•稀水样便含水量占其总重量的90%。常用食物含水量表食物单位原料重量（g）含水量(ml)食物单位原料重量（g）含水量(ml)米饭1中碗100240松花蛋1个6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鸭蛋10072面条1大碗100250牛奶1大杯250217馒头1个5025馄饨1大碗100350花卷1个5025豆浆1大杯250230烧饼1个5020蒸鸡蛋1大碗60260油饼1个10025牛肉10069豆沙包1个5034猪肉10029菜包1个15080羊肉10059水饺1个1020青菜10092蛋糕1块5025大白菜10096饼干1块72冬瓜10097油条1根5012豆腐10090煮鸡蛋1个4030带鱼1050具体要求摄入量静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素K180mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。排出量液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。灌肠液、膀胱三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求7、入量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求8、出量纪录方法适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量•入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。•此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。•此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是否下降。•同时及时报告医生。•出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克患者。•此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。•此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉红色泡沫痰，行血气分析检查。•同时及时报告医生。概述•什么是护理文书1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。护理文书书写•正式文书：•体温单•医嘱单•护理记录单•临时文书：•入院介绍•出院指导•巡视卡020406080100第一季度第三季度东部西部北部231原则客观、真实、准确、及时、完整意义·法律依据·考核·评估·研究·教学病例的护理文书体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录护理文书的重要性及法律意义•1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；•2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；•3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；•4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；•5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。护理文书的重要性及法律意义•6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。•提供法律凭证的护理资料的复印：可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等•（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）•7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。•8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。护理文书书写的基本原则•1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求；•2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；•3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；•4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；•5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；•6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；•7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；•8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；临床护理文书管理的基本原则•1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。•2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。•3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。•4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。护理文书书写的基本要求•1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整；•2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色；•3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；•4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；•5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。•6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字双位数以上则一律使用阿拉伯数字。•7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书护理文书书写的基本要求•8、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在旁边注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一次修改不超过2个字，一页修改不超过2处，否则重新书写。•9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。•10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。护理文书书写的基本要求•11、患者病情变化需随时记录，病危患者每班至少记录一次，病重患者每班记录一次，特级护理患者每小时记录一次，病重患者每班记录一次，记录时间具体到分钟。•12、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到分钟•13、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名科别、病区、床号、住院号或病案号；•14、护理文书归档前应指定专人审核。护理文书分类•一般护理文书1、体温单；2、非手术科室护理记录单3、手术科室护理记录单4、首次护理评估单5、ICU护理记录单6、手术清单记录单•专科护理文书•引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单一、体温单•1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。体温单•3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。例如术后天数：1234Ⅱ-0123。体温单•4、在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内用蓝黑墨水笔填写病人入院时间、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等具体到分钟。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。体温单•5、新入院患者，手术后患者，每天测量T、P、R4次，连续3天，无异常者改为每日2Pm测T、P、R1次；当体温达到37.5℃及以上者，每日测T、P、R4次，体温达到39℃及以上者，每4小时测T、P、R1次至体温恢复正常3天后改为每日1次。体温单•6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。•7、大便次数均于下午测温时询问，计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次，三天无大便7应给与处理，并记录。•8、出入量：记录前一天24小时的出入量，以ml为单位。导尿以“C”表示，如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。体温单•9、血