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常宁市新河镇医院病历姓名：雷双英性别：女性年龄：52岁床号：急-6住院号：141324入院记录姓名：雷双英籍贯：湖南性别：女性民族：汉族年龄：52职业：农民婚况：已婚住址：常宁市新河镇星火村老垇组联系电话：电子邮件：无入院时间：2014/8/79:00记录时间：2014/8/710:10病史陈诉者：患者本人及亲属可靠程度：可靠主诉：反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。现病史：患者于5年前开始出现上腹部胀痛不适，为饥饿疼痛，进食后可缓解，伴反酸、嗳气，当时未引起重视，其后病情逐年加重，上腹疼痛反复发作。3年前出现便血一次，入常宁市人民医院就诊，经胃镜等相关辅助检查诊断为胃溃疡伴出血。给予中西结合治疗后，病情好转，近两年一直未有便血发生。但仍间断出现过上腹胀痛不适。前天因在亲戚家吃完喜酒后再次出现上腹胀痛，随后拉柏油样大便6次，每次便量约30ml。起病后精神疲惫，纳食差，小便正常，睡眠不佳。既往史：既往体质一般。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。月经史：初潮15岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。无痛经、血块，白带正常。婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。家族史：父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。体格检查T37.3℃P100次/分R20次/分BP100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，慢性病容，神清合作，自动体位。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动自如。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率100次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门，外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，神经性病理反射未引出。辅助检查结果血常规：Hb82/L，WBC10.1×109/L，N0.78，L0.22。大便常规：黑色，潜血试验+++。尿常规未见异常。肝胆脾及双肾彩超未见异常。生化检查：肝功能，血糖，血脂正常。入院诊断：1、上消化道出血；2、轻度失血性贫血。医师签名：常宁市新河镇医院病历姓名：雷双英性别：女性年龄：52岁床号：急-6住院号：141324首次病程记录2014-8-710:10一、病例特点：1、患者女性，52岁，汉族，农民，病程2天。2、临床表现:反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。3、既往体健，否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。4、体查:T37.3℃,P100次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。营养欠佳，慢性病容，神清合作，自动体位。口唇无发绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及。肠鸣音较活跃。生理反射存在。5、辅助检查：血常规：Hb82/L，WBC10.1×109/L，N0.78，L0.22。大便常规：黑色，潜血试验+++。尿常规未见异常。肝胆脾及双肾彩超未见异常。生化检查：肝功能，血糖，血脂正常。二、初步诊断：1、上消化道出血2、轻度失血性贫血。三、诊断依据：1、反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。2、体查BP100/70mmHg，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音较活跃。3、血常规：Hb82/L。大便常规：黑色，潜血试验+++。四、病例分型：B型。五、诊疗计划：1、止血，护胃；2、维护水电解质平衡；3、控制感染；4、中草要治疗；5、对症支持治疗；6、必要时外科手术治疗。医师签名：常宁市新河镇医院病历姓名：雷双英性别：女性年龄：52岁床号：急-6住院号：141324病程记录2014-8-808:00今晨主管业务的关院长查房，患者女性，52岁。因反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天入院。经过一天治疗，病情无明显改变。体查：BP100/70mmHg,慢性病容，神清合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及。肠鸣音较活跃。生理反射存在。关院长指示：根据患者的临床表现及体征，结合相关辅助检查，诊断为“上消化道出血”“轻度失血性贫血”成立，建议患者去上级医院更一步检查确诊或转外科手术治疗，患者及家属拒绝。暂经内科按诊疗计划执行，注意密切观察病情变化。医师签名：2014-8-908:00患者诉昨夜至今晨上厕所拉黑便2次，每次量约20ml。体查：BP102/70mmHg。上腹部仍有压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃。治疗同前，注意观察。医师签名：2014-8-1008:00患者诉上腹部疼痛较前缓解，今晨上厕所仍拉黑便1次，量约15ml，自感饥饿，要求进食，嘱患者暂坚持禁食，以防出血加重。治疗同前，注意观察。医师签名：2014-8-1308:00患者诉昨天上午至今晨未上厕所拉大便，上腹部疼痛缓解，饥饿为难，强烈要求进食，同意给予小量温流食，嘱患者进食后有不良反映立即报告，继观治疗。医师签名：2014-8-1408:00患者诉病情缓解，一般情况尚可，要求出院，同意给予带药出院。医师签名：常宁市新河镇医院病历姓名：雷双英性别：女性年龄：52岁床号：急-6住院号：141324出院记录入院日期:2014-8-7出院日期：2014-8-14住院天数：7天入院诊断：1、上消化道出血；2、轻度失血性贫血。出院诊断：1、上消化道出血；2、轻度失血性贫血。病历及治疗经过摘要：患者雷双英，女性，52岁。因反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天入院。入院时患者精神疲惫，食欲差，小便正常，睡眠不佳。体查：BP100/70mmHg。慢性病容，营养欠佳，神清合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及。肠鸣音较活跃。生理反射存在。住院经过：血常规：Hb82/L，WBC10.1×109/L，N0.78，L0.22。大便常规：黑色，潜血试验+++。尿常规未见异常。给予止血、护胃、抗炎、维护水电解质平衡，中草药及对症治疗。出院情况：患者自觉症状好转，无腹痛，呕血，血便，发热等，一般情况尚可。体查：BP100/70mmHg。神清，心肺体查无异常。上腹部无压痛，肠鸣音正常。出院医嘱：1、多加休息，补充营养；2、带药回家；3、不适随诊。医师签名：