参保热点问题解答

参保热点问题解答一、医疗保险如何变更缴费个人基本资料？城镇职工基本医疗保险、外来从业人员基本医疗保险：参保人如需变更个人基本资料的，到办税服务厅填写《变更个人信息申报表》提交办理。住院保险：在参保单位参加住院保险的参保人如需变更个人资料的，到办税服务厅填写《变更个人信息申报表》办理。以灵活就业人员身份参保的参保人如需变更个人基本资料的，到地税机关登记受理岗填写《灵活就业人员缴费登记业务申报表》提交办理。城镇居民基本医疗保险：参保人如需变更个人基本资料的，需向参保登记所在部门申请。一般情况下，变更姓名、证件号码等需同时重新办委托银行划账缴费手续及重制居民医保卡。持所需资料到市医保局各直属分局对应制卡银行医保服务窗口办理重新制卡。若居民医保卡背面只印制“姓名”、未印制“登记号”（即证件号码），办理个人证件号码变更时，不需办理居民医保卡重制手续。二、医疗保险的缴费方式有哪些？（一）城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险（下称“住院保险”）、外来从业人员基本医疗保险的缴费方式：1、使用ETS缴费。需与地税、银行签订《委托银行代划缴税、费协议书》（下称：ETS协议书），并确保ETS银行账户正常且备足应缴款项，且扣费后帐户余额为1元以上，可缴纳当期费款及清缴历史欠费。2、门前开票缴费。无法通过ETS自动划扣当期费款或清缴历史欠费的，可到办税服务厅开具《税收通用缴款书》到银行缴费。（二）城镇居民基本医疗保险的缴费方式：1、首次参保人员：（1）已办理了委托银行划账缴费的：在办理参保登记的次月4日前在缴费账户内备足款项，且扣费后帐户余额为1元以上，由银行自动划账缴费。划账不成功的：对使用身份证号办理参保登记的参保人，可凭本人的有效居民身份证或户口簿原件，到签约银行任一营业点柜台现金缴费；对使用非居民身份证号办理参保登记的参保人，须携《广州市城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单》到签约银行任一营业点柜台现金缴费。（2）未办理委托银行划账缴费的：在办理参保登记的次月4日至23日，按上述“划账不成功”的方式到任一代征银行的任一营业点办理缴费。2、新社保年度续保人员：（1）已办理了委托银行划账缴费的：在每年6月4日前在缴费账户内备足款项，且扣费后帐户余额为1元以上。由银行自动划账缴费。（2）未办理委托银行划账缴费的：在每年6月4日至23日期间，按上述“划账不成功”的方式到任一代征银行的任一营业点办理缴费。城镇居民基本医疗保险费的代征银行：中国建设银行、中国工商银行、中国农业银行、中国银行、广州市商业银行、交通银行、中国邮政储蓄银行和中国光大银行。三、去年已参加城镇居民基本医疗保险，新社保年度是否要重新登记？不需办理学籍审核确认以及资助资格审核手续的其他人员，在下一个居民医保年度前未办理停保手续的，无需重复办理参保登记手续，其城镇居民基本医疗保险关系自动延续。四、参保后能否中途停保？停保后如何续保？城镇职工基本医疗保险：参保人可办理停保、续保业务。参保人与原缴费单位解除、终止了劳动合同的当月，由原缴费单位办理减员；参保人再与其他缴费单位签订了劳动合同，由新签订劳动合同的缴费单位办理增员。住院保险：参保人可办理停保、续保业务。以灵活就业人员身份参保的办理停保、续保业务需到地税机关登记受理岗填写《灵活就业人员缴费登记业务申报表》，提交申请。城镇居民基本医疗保险：按规定缴纳的居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。参保人如需办理停保业务，应在每年5月底前向所在街道（镇）劳动保障服务机构提出申请，否则其居民医疗保险关系将在新社保年度自动延续并核定居民医疗保险应收金额。参保登记后在新社保年度内未缴费的，视作停保，如需再参保须按规定重新办理参保登记缴费手续。五、参加城镇居民医疗保险时为非从业人员，后被学校录取成为在校学生，是否应当改为在校学生身份进行参保？广州市城镇居民医疗保险是根据个人申请办理时的个人身份进行认定，若本年度内个人身份发生变更引起缴费标准不同的，本社保年度内不再重新进行核定。参保人应于次年规定的时间内到所在街道（镇）劳动保障服务机构变更参保身份，以便核定下一社保年度的缴费标准。六、银行划账不成功，怎么办？银行划账不成功的原因及解决方法有以下三种：（一）账户余额不足。请参保单位（人）确保缴费账户内有足够费款的余额（包括按银行规定收取的小额帐户管理费或手续费）以及扣费后帐户余额为１元以上，留意当期费款应在当月划扣成功。（二）账号与户名不符。参保人使用他人的银行账户缴费，账户户名登记错误致使银行不能正常划账。需重新与银行签订ETS协议或重办委托银行划账缴费手续。（三）账户不正常。参保单位（人）的银行账户处于挂失、注销、冻结等非正常状态，需重新与银行签订ETS协议或重办委托银行划账缴费手续。（四）缴费方式。因各种原因银行划扣不成功的，参保单位（人）可采用以下方式缴费：城镇职工基本医疗保险、住院保险、外来从业人员基本医疗保险：参保单位（人）应及时到办税服务厅采用开具《税收通用缴款书》方式到开户银行或指定银行缴费。城镇居民基本医疗保险：使用居民身份证号办理参保登记的参保人，可凭本人的有效居民身份证或户口簿原件到签约银行任一营业点柜台现金缴费；使用非居民身份证号办理参保登记的参保人，须携《广州市城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单》到签约银行任一营业点柜台现金缴费。七、去银行缴纳城镇居民基本医疗保险费，银行反馈没有相关缴费资料，该如何缴费？银行没有相关缴费资料有以下原因及解决方式：（一）非签约银行。参保人前往缴费的银行并非签约银行。参保人可到所在街道（镇）劳动保障服务机构、主管社保经办机构、办税服务厅，或拨打12333、12366电话查询原签约银行，再到原签约银行缴费。（二）资料错误。参保人的个人资料登记错误，如名字录入错误、身份证号尾数的英语字符“X”存在大小写错误，与身份证号码不符等情况。参保人应到所在街道（镇）劳动保障服务机构修改资料再缴费。（三）无个人应征数据。参保人上一社保年度于学校集体参保，新社保年度银行无参保人的应征数据。参保人可到所在街道（镇）社保经办部门办理重新核定手续。八、镇职工基本医疗保险、住院保险、外来从业人员基本医疗保险，如何办理签订ETS协议手续？参保单位（个人）可到主管地税机关办税服务厅（下称：办税服务厅）领取ETS协议书一式3份，持ETS协议书及开户银行的《开户证明》（参保个人不需要）到开户银行办理ETS协议签约手续，后将经银行盖章确认的ETS协议书一式2份提交办税服务厅。广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答及准入标准第一篇指定慢性病待遇指引问答一、什么是指定慢性病？答：指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。二、目前，指定慢性病病种有几种？答：从2010年10月1日起，在原7种指定慢性病的基础上增加10种，合计共有17种：原有的7种指定慢性病：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症;新增的10种指定慢性病：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。三、什么是指定慢性病门诊专科药品目录？答：指定慢性病门诊专科药品目录是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门，根据参保人患指定慢性病的门诊基本用药需求划定的相应门诊专科用药范围；每个指定慢性病病种均有相应的门诊专科用药范围。属于指定慢性病相应门诊专科药品目录内的药费方可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。《广州市基本医疗保险指定慢性病门诊专科药品范围》可登录广州市人力资源和社会保障信息网（）查询。四、参保人在本市就医如何办理指定慢性病确诊审核手续？答：参保人患指定慢性病在本市就医，应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。具体办理程序如下：主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核确认。五、已办理原7种指定慢性病待遇确认的参保人还需重新办理确认手续吗？答：不需要，原已确诊并申办门慢医疗待遇的参保患者，将直接继续享受原有的门慢医保待遇。六、已办理异地就医手续的参保人如何办理指定慢性病确诊审核手续？答：已办理异地就医的参保人，原已办理确诊审核手续的无需重新办理；未办理的可由本市具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构，或本人选定的二级以上异地就医医疗机构出具《证明书》及相关诊断证明资料，报本市医疗保险经办机构审核确认。七、指定慢性病门诊医疗待遇有哪些？答：参保人患指定慢性病并办理了审核确认手续后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：（一）参保病人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构85％、其它医疗机构65％的标准支付。（二）基本医疗保险统筹基金对参保病人门诊相应专科药费的最高支付限额为：城镇职工基本医疗保险（含城镇灵活就业人员医疗保险和非本市城镇户籍从业人员基本医疗保险）参保人员每病种每人每月150元；城镇居民基本医疗保险参保人员每病种每人每月100元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。八、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种享受医疗待遇吗？答：患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中3种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。九、参保人可变更享受指定慢性病待遇的病种吗？答：如需变更病种，须同时具备以下2个条件：（一）原病种审核确认生效时间须超过12个月（不含12个月）以上；（二）在办理变更手续的当月，要求被变更的原已审核确认的病种药费没有进行报销。十、患指定慢性病的参保人什么时候开始享受相应的门诊医疗待遇？答：患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。十一、参保人患病住院期间，或享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的同时能否享受指定慢性病门诊医疗待遇？答：参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇；享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的部分，不重复享受指定慢性病门诊医疗待遇。十二、参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费如何报销？答：参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销，属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。参保病人按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。十三、通过哪些渠道可以了解到指定慢性病有关信息呢？答：有关医保政策、具体业务操作、定点医疗机构的名单等资料，以及就医过程中有问题可以通过以下渠道查询：（一）广州劳动保障信息网：；（二）广州医保管理网：；（三）省、市劳动保障咨询电话：12333；（四）定点医疗机构的医保管理部门;（五）亲临市医保局各直属分局。第二篇指定慢性病准入标准一、高血压病本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：（一）符合2005年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140