1四合乡卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求,为做好慢性病高危人群发现及干预工作,结合我镇实际,特制定本工作方案。一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传,为慢性病高危人群建立健康档案,掌握慢性病相关的高危人群情况,开展高危人群生活方式干预工作。二、主要指标(一)乡卫生院及各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。(二)全乡65岁以上老年人每年1次体检,体检覆盖率达到80%。(三)乡卫生院设立健康指标自助检测点,提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。(四)每年开展一次主动筛查高危人群工作。(五)高危人群标准知晓率逐年递增30%。人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓率达到30%以上。三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案,各村卫生室以35岁以上居民为重点,实行门诊首诊测血压,并动态掌握慢性病高危人群的健康状况,为高危人群建立档案,并做好汇总登记。2.动态监测与定期随访。①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测,正常高值血压者半年测血压一次,中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次,空腹血糖异常者每年监2测血糖及总胆固醇水平一次,吸烟者每半年询问一次吸烟情况,并填写动态监测表。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次,随访基本体格检查包括体重、血压、血糖、腰围等,每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导,并填写随访表。慢性病高危人群半年随访率不低于80%,对失访人群应当记录原因。3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准,以体重和血压为核心指标,参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标,通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施,采用有关指标定期进行效果评价。4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传,以合理膳食和适量运动为切入点,倡导和传播健康生活方式理念,推广适宜技术,以点带面,全面推动全民健康生活方式行动。5.卫生院在全科医生诊室,设立健康自助检测点,张贴统一标识,将《健康指标标准范围》张贴在监测点醒目处,同时提供相关宣传资料,向居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备,用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标,如电子血压计、自助血糖仪,以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法,登记检测结果,并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导,为其建立健康档案。四、各部门职责卫生院及各村卫生室按照工作方案要求以35岁以上居民为重点,实行门诊首诊测血压,并动态掌握慢性病高危人群的健康状况,为高危人群建立电子档案。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危3险因素定期进行指标监测,定期随访。开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传,以合理膳食和适量运动为切入点,倡导和传播健康生活方式理念,推广适宜技术,以点带面,全面推动全民健康生活方式行动。四合乡卫生院2013-9-1