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银屑病Psoriasis王帅概述•“Psora”一词为希腊文，意思为“白色脱屑”。我国古代称“干癣”，俗称牛皮癣•为一种常见易复发的慢性炎症性皮肤病•患病率0.1~3%，国内0.123%，城市〉农村，北方〉南方，北欧发病率较高，这与种族、地理环境有关。•青壮年多见，男女无差异一、病因与发病机制1.遗传：国内有家族史占10~17%，国外10~80%，认为是多基因遗传，HLA与银屑病发病明显相关，HLA-Cw6（I类抗原）和HLA-DR7（II类抗原）在银屑病患者的表达频率高于正常。尤其是易感基因位点6p、17q、19p等，与银屑病密切相关。2.感染：急性点滴型、关节型、红皮病型患者发病前常有上感或扁桃腺发炎病史，切除扁桃腺或予抗生素后，疾病可好转或治愈，说明细菌与发病有关。•3、神经与精神：精神紧张、应激事件，过度劳累或强烈的外伤刺激，可以诱发或加重银屑病，有30-40%的患者的发病与精神因素密切相关。•4、免疫调节紊乱：银屑病是与免疫调节异常有关的疾病，尤其是皮损局部淋巴细胞的浸润，T淋巴细胞的调节紊乱，Th1细胞因子IL-2、IFN-r过度分泌，导致银屑病表皮基底干细胞的过度增殖，细胞分裂周期缩短为37小时（正常的基底层细胞分裂周期为311小时），出现颗粒层消失、角化不全，结果表现为临床上的红斑、斑块和鳞屑。•5、其它：妊娠、吸烟和某些药物的影响。银屑病临床表现(分型)•寻常型银屑病（Psoriasisvulgaris）•脓疱型银屑病（Psoriasispustulosa）•关节型银屑病（Psoriasisarthropathica）•红皮病银屑病（Psoriasiserythroderma）寻常型银屑病(Psoriasisvulgaris)1.银屑病中最多见，占95%以上2.基本损害：表面覆银白色鳞屑的丘疹、斑丘疹、斑块3.皮损三种特异现象A.蜡滴现象：搔刮皮损见层层鳞屑，如刮蜡滴B.薄膜现象：刮去鳞屑后见半透明薄膜，淡红发亮C.点状出血现象（Auspitz征）：刮去薄膜后见出血点4.皮损可发于全身，好发头皮、四肢伸侧。皮疹可呈多种形态：点滴状、钱币状、地图状5.头皮损害：发际多见，鳞屑厚，束状发，不脱发6.指（趾）甲损害：甲板上散在顶针状小凹陷7.可有不同程度瘙痒，一般不影响全身健康，无传染性上肢伸侧薄膜现象和Auspitz征顶针甲银屑病甲改变寻常型银屑病分期1.进行期：不断有新出皮疹，有同形反应（Koebner征），即针刺、搔抓皮肤破损后在受损部位出现银屑病皮疹。2.稳定期：无新出皮疹，旧疹也不消退。3.消退期：皮疹减少、缩小、变平，一般自躯干和上肢开始，头部、骶尾部和下肢皮损常较顽固。大部分银屑病呈冬重夏轻现象脓疱型银屑病（Psoriasispustulosa）1.泛发性脓疱型银屑病A.可由寻常型转变而来，如全身系统用类固醇激素或免疫抑制剂或外用刺激药物B.皮损为红斑上无菌浅在小脓疱，常泛发全身。灼痒，刺痛感，伴高热、关节痛，WBC升高，可继发感染，电解质紊乱C.病程可数月，脓疱消退，全身脱屑，可变为红皮病；也可因继发感染，全身衰竭而死亡。•D:（有的书上说）病程一般在1~2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作（？）2.限局性脓疱型银屑病A.见于手掌、足跖（大小鱼际或足弓部）B.反复成批出现针头、粟粒大脓疱，基底潮红C.指甲累及呈混浊肥厚D.慢性病程，经久不愈，觉轻度瘙痒关节病型银屑病（Psoriasisarthropathica）1.可由寻常型银屑病发展而来，男性多见2.非对称性外周小关节炎。指趾末段关节多见，中期关节红肿疼痛。晚期关节变形，出现功能障碍3.化验ESR快，RF（-）X线见受累关节边缘有侵蚀性破坏红皮病型银屑病（Erythrodermicpsoriasis）•可由其它型发展而来或因治疗不当所致，如外用刺激性较大的外用药，长期服用大量皮质类固醇，突然停药或快速减药•临床表现：全身皮肤潮红，大量脱屑，典型银屑病皮损特征消失，可有少许正常“皮岛”，指（趾）甲混浊增厚、变形。伴发热、畏寒，浅表淋巴结肿大，病情顽固持续数月。银屑病病理变化•角化不全，角质层中见Munro脓肿（中性粒细胞聚集）。•颗粒层减少或消失，棘层增厚。•表皮突棒缒状向下延伸，真皮乳头向上延伸，乳头毛细血管扩张。•真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。银屑病的诊断•病史：反复发作，慢性病程•临床：典型皮损特点（蜡滴现象、薄膜现象、点状出血、束状发、顶针甲以及同形现象）及分布特点•病理：特征性变化鉴别诊断1.头皮部皮损鉴别诊断脂溢性皮炎片状红斑，境界不清，细碎糠状鳞屑，合并脱发头皮银屑病好发发际，皮损界清，束状发，鳞屑多，为银白色片状鳞屑2.皱襞部皮损鉴别诊断亚急性湿疹：皮疹多为小斑、丘疹，丘疱疹，易渗出，皮损界不清，对称，瘙痒剧烈。3.脓疱型银屑病鉴别诊断A.连续性肢端皮炎：首先在指趾端出现群集脓疱，甲下脓湖，随后脓疱泛发全身。B.疱疹样脓疱病：多见于妊娠妇女，分娩或流产后自然缓解，可有低血钙。4.关节型银屑病鉴别诊断类风湿性关节炎：本病多侵犯近心端小关节，RF（+），不伴银屑病。银屑病的治疗银屑病治疗原则（一）•长期治疗与阶段治疗相接合•外用疗法与全身疗法相接合•寻常型轻、中度以外用疗法为主•寻常型重度和特殊型以全身治疗为主银屑病的治疗原则（二）•银屑病为良性皮肤病变，各种内外治疗能控制病情，尽量不用致严重毒副反应的药物。（如激素、抗肿瘤药物）•急性进行期禁用紫外线照射或用强烈的外用药。•不同病例有不同的激发或诱发因素，应给以相应对症治疗，可提高疗效。银屑病的一般治疗•避免各种诱发因素和加重因素:如上感、扁桃腺发炎诱发或加重的银屑病应注意预防上呼吸道感染。•心理安慰和心理治疗:因本病是慢性病，易反复发作，应告诉患者正确对待疾病，配合治疗，不轻易找江湖郎中治疗。选择最佳的治疗方法•阶梯选择法：•该疗法就如上楼梯从最低层逐级而上•从最简单的生活和皮肤护理开始，根据病情发展变化而逐步采用皮肤外用药外用药联合紫外线照射或PUVAPUVA联合系统用药外用疗法•角质促成剂：促进表皮角质层正常化。焦油制剂（黑豆馏油、煤焦油）、5~10%水杨酸软膏、白降汞软膏，从低浓度开始应用。•皮质类固醇激素：有霜、软、硬膏等制剂，依不同皮损选择应用，注意其副作用。•钙泊三醇软膏：维生素D3衍生物，疗效好，不用于面部和皮肤皱折部。全身治疗（一）1）抗生素：Penicillin80万UimBid1~2周，主要用于急性点滴型银屑病。2）维A酸：现分为一、二、三代维A酸，多用依曲替酯（Etretinate）0.5~1.0mg/kg/d，4周见效。其毒副作用：口干、脱发、唇炎、致畸（服药及停药二年内避孕）。全身治疗（二）3)免疫抑制剂：选用，不是非用不可皮疹泛发顽固，一般治疗差的寻常型银屑病、泛发脓疱型银屑病或关节型银屑病可选用。4)皮质类固醇激素：一般不全身应用，因起效快，复发也快，突然停药会引起红皮病、脓疱型银屑病。常规方法治疗无效的红皮病型、关节病型、泛发脓疱型银屑病可选用。全身治疗（三）•5)环孢菌素A（CyclosporinA）：新型免疫抑制剂，关节病型、脓疱型银屑病可选用。3~5mg/kg/d，副作用：高血压、肾毒性。物理治疗•浴疗：矿泉浴（碳酸泉浴、硫化氢泉浴），中药浴（花椒、枯矾、侧柏叶），硫磺浴，糠浴。•紫外光疗：UVB针对顽固、泛发的皮损。Goeckerman三联疗法：煤焦油+洗浴+UVB•光化学疗法（PUVA疗法）：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）后，用UVA照射。治疗顽固、反复的皮损。中医中药疗法•辨证施治，可用汤剂或复方制剂，如复方青黛丸，6gtid；消银片，5~7片tid；银屑灵冲剂等。健康教育•在临床诊疗实践中，教育患者正确认识银屑病，对疾病的控制具有重要意义;•借助政府力量进行相关的公众教育，加深民众对银屑病的理解也将有助于提高患者的整体生活质量。完谢谢