银屑病治疗指南大全

中国银屑病治疗指南（讨论稿）•第一章概论•前言•1、银屑病学组对国内外现有的银屑病的主要治疗方法进行了总结，并制定出临床应用指南，以指导皮肤科医生对银屑病患者进行规范的治疗，纠正目前存在的治疗的混乱状态，减少副作用的发生率，提高治疗效果。对中医中药治疗银屑病进行评价与规范也是本指南的目的。第一章概论二、定义•银屑病是一种有遗传背景的与免疫反应异常有关的常见的红斑鳞屑性皮肤病。•少数非寻常型银屑病的表现为脓疱、关节炎和红皮病。第一章概论三、指南的基础•银屑病的发病情况：为0.123%（年份），人口基数较大，患者绝对数多。银屑病患者的数量正在逐年增加。银屑病的严重程度各不相同。•银屑病的患病与致死情况；可以影响患者的外貌、心情及社会交往，甚至就业。可影响患者的生活质量、正常活动，甚至丧失生活和工作能力。不当的治疗亦可使病情加重，同时增加了患者的精神与经济负担。红皮病型和脓疱型银屑病可引起全身的代谢紊乱，出现心血管和肺等多脏器的并发症以及感染等，威胁生命。红皮病型和脓疱型银屑病的发生和加重，除一部分病因不明者外，相当部分是治疗不当所致。第一章概论三、指南的基础•银屑病患者除疾病本身的的机体痛苦外，其社会交往、精神健康、婚姻家庭、经济状况、甚至工作能力与就业机会都会受到很大的影响，少数可导致死亡。而不合理、不规范的治疗是导致银屑病病情加重的主要原因之一。第一章概论三、指南的基础•为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，避免医院性伤害的发生，银屑病学组在循证医学原则的指导下制定银屑病的治疗指南，规范银屑病的治疗，并将不断地根据临床研究的依据加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高患者的生活质量。第二章银屑病的病因和诊断一、病因与发病机理二、临床表现与诊断•（一）临床特征：病史、皮疹与分布对诊断至关重要•皮肤：（省）•甲：可有甲板顶针状凹点、甲分离和甲下角化过度。•头皮：发呈束状，通常不会导致头发脱落。•黏膜：外阴部黏膜是银屑病皮损易累及部位。•在脓疱型银屑病尚可见沟纹舌、地图舌。•关节：约10-30%的可累及全身骨关节（包括肌腱韧带附着点）等，关节症状与皮损的严重程度不一定相关•其他：家族史；感染、精神压力、内分泌变化、气候环境和药物等因素等。二、临床表现与诊断•（二）检查•1．病理检查：皮肤活组织病理检查有助于银屑病的诊断，但若病理结果不符合银屑病的特征，临床上也不能除外银屑病可能•2．X线检查：多用于关节病型银屑病诊断•3．HLA分型：如关节病型与脓疱型银屑病•4．严重的银屑病发生全身症状时，必须进行相应的血液检查和物理检查。二、临床表现与诊断•（三）鉴别诊断•1．寻常型银屑病：慢性湿疹、神经皮炎、痒疹、浅部真菌感染、盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、手足癣等。•2．甲病变：甲癣、甲营养不良。•3．头皮病变：石棉状糠疹、头癣、脂溢性皮炎。•4．关节病型银屑病：类风湿性关节炎、Reiter病、强直性脊柱炎。•5．红皮病型银屑病：各种原因引起的剥脱性皮炎、毛发红糠疹。•6．脓疱型银屑病：角质下脓疱型皮病、Reiter病、急性全身发疹性脓疱病、掌趾脓疱病、汗疱性湿疹、连续性肢端皮炎。第三章银屑病的治疗原则•银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免副作用；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的，治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、循环或序贯治疗。第三章银屑病的治疗原则•治疗原则：正规、安全、个体化。•正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。•安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。•个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案。第三章银屑病的治疗原则一银屑病疗法的选择：（一）银屑病严重程度的分类：在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单定义重度银屑病的方法称为10分规则：即BSA（体表受累面积）＞10%（10只手掌的面积）[轻度2%BSA；中度（2%-10%BSA）]；或PASI＞10或DLQI（皮肤病生活质量指数）＞10即为重度银屑病。传统的评价工具是PASI评分（银屑病面积与严重程度指数），是目前应用最广泛和最具权威性的标准。银屑病严重程度的分类：生活质量（QOL）•现在，人们考虑从患者生活质量（QOL）的角度评价银屑病的严重程度。•轻度•疾病不改变患者的生活质量•患者能将疾病的影响最小化，不需要治疗•治疗措施没有已知的严重副反应（如5级外用糖皮质激素）•＜体表面积的5%银屑病严重程度的分类：生活质量（QOL）•中度•疾病改变患者的生活质量•患者期望治疗能够提高生活质量•治疗措施副反应最小（即尽管治疗不方便、价格昂贵、耗时、疗效不完全，但患者不认为可以影响其近期和远期的健康状态）•2%-20%体表面积受累银屑病严重程度的分类：生活质量（QOL）•重度•疾病改变患者的生活质量•疾病对有最小副反应的治疗措施效果不佳•患者情愿接受有影响生命状态的副反应以缓解或治愈疾病•10%体表面积受累银屑病严重程度的分类：生活质量（QOL）•其他因素•患者对疾病的态度•疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）•症状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒）•关节病/关节炎（二）各型银屑病治疗方案的选择：•轻度银屑病的治疗：•外用药治疗为主，可考虑联合、循环、序贯的策略•光疗•必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物副作用。（二）各型银屑病治疗方案的选择•中重度银屑病的治疗•紫外线•光化学疗法•甲氨蝶呤•维A酸类•生物制剂•联合治疗（二）各型银屑病治疗方案的选择•脓疱型银屑病•维A酸类•甲氨蝶呤•环抱素•光疗法/光化学疗法•支持治疗•生物制剂•联合治疗（二）各型银屑病治疗方案的选择•红皮病型银屑病•支持治疗•维A酸类•环抱素•甲氨蝶呤•生物制剂•联合治疗（二）各型银屑病治疗方案的选择•关节病型银屑病•非甾体类抗炎药•甲氨蝶呤、来氟米特•环孢素、硫唑嘌呤•柳氮磺胺吡啶•生物制剂•支持治疗•联合治疗（三）联合、循环、序贯治疗•1、联合治疗：基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而副反应最少，皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量。以某一种维持治疗。•常用的联合治疗有①阿维A加UVB/PUVA/环孢素/生物制剂；②环孢素加氨甲喋呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；③霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；④外用药物加阿维A/光疗；⑤联合应用可增加毒性及骨髓抑制的药物：甲氨喋呤；⑥可增加皮肤癌患病机率的联合方法：环孢素与PUVA（三）联合、循环、序贯治疗•2.循环治疗•循环治疗的主要目的是将累计毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一种治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而副反应增加而转换。最早应用的循环治疗是UVB加焦油，PUVA。甲氨蝶呤和依曲替酯之间的更替，每1-2年更替一次。外用药。内服药，光疗可以交替使用。生物制剂也可以在循环治疗中发挥作用。（三）联合、循环、序贯治疗•3.序贯治疗•序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好多效果，并降低长期毒副反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：利用快速作用的药物，但常有较大的副反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗而逐渐较少最初的治疗药量；③维持阶段：仅用维持治治疗的药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用的药物和维持药物，能提高疗效。二.治疗模式•省略•中度（2%-10%BSA）到重度（10%BSA）轻度（2%BSA）•健康成人斑块型银屑病的治疗•头皮银屑病的治疗•育龄期妇女斑块型银屑病的治疗三、需住院治疗的指征：•1．急性泛发性红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病•2．中、重度寻常型银屑病。第四章银屑病的外用药治疗•银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。•润肤剂（emollient）•角质促成剂（keratoplastics）•角质松懈剂（keratolytics）甾体抗炎剂即糖皮质激素。•维A酸类（retinoid）他扎罗汀tazarotine•维生素D3衍生物第四章银屑病的外用药治疗•地葸酚（dithranol）•焦油类•细胞毒性药物盐酸氮芥（mustinaehydrochloridum）•其它：辣素软膏，10%-15%喜树碱，10%羟基脲霜•注：维A酸类的他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、维生素D3衍生物钙泊三醇可作为局部治疗银屑病的一线药物。第五章物理疗法•UVA（长波紫外线）•PUVA（光化学疗法）•[禁忌症]SLE、皮肌炎、恶性黑素瘤、易发生皮肤肿瘤的各种皮肤病。•[相对禁忌症]：年龄小于12岁；癌前变；砷及放疗史；使用免疫抑制剂者；妊娠；卟啉病；白内障；水疱性皮肤病；肝功能不全•宽谱UVB（BB-UVB）•窄谱UVB（NB-UVB）[适应症]寻常型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。•其它可以有效的物理疗法308nm准分子激光、温泉浴、海水浴、中药浴。第六章银屑病的内用药治疗•一、抗生素：细菌、病毒或真菌感染是重要诱因，药物控制感染，可以达到治疗目的。•二、甲氨喋呤（MTX）•MTX是有效的银屑病治疗药物，[注意事项]不要突然中断甲氨喋呤，除非必要。非甾体抗炎药能削弱甲氨喋呤的排泄，导致骨髓抑制；但最致命的是甲氨喋呤与甲氧苄啶/磺胺甲基异的联合。在治疗期间严禁怀孕。第六章银屑病的内用药治疗•三、维甲酸类•[适用症]•首选治疗：泛发型脓疱型银屑病、红皮病型银屑病。•与其他治疗联合使用：掌跖脓疱病、泛发性斑快型银屑病。•单独治疗或辅助治疗：关节病型银屑病。第六章银屑病的内用药治疗•四.环孢素•六.吗替麦考酚酯（Mycophenolatemofetil）•七.糖皮质激素•应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱性银屑病，因此只有皮肤科专科医生认为绝对必要时才可应用。•[适用症]：1、难以控制的红皮病型银屑病。•2、其它药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病。3、急性多发性关节病型银屑病，可造成严重关节损害者•[剂量]：应用较高剂量的糖皮质激素，如泼尼松，每日1.0mg/kg,口服，逐渐减量。第六章银屑病的内用药治疗•八.羟基脲•九.其他可能应用的药物•柳氮磺胺吡啶、他克莫司、雷公藤、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。第七章生物制剂第八章中医中药•中医中药在我国银屑病的治疗中已经成为重要的治疗方法之一。•辩病变症治疗–血热风盛型–血瘀肌肤型–血虚风燥型–湿热蕰藉型–火毒炽盛型–风湿阻络型–热毒伤阴型–肝肾阴虚型第八章中医中药•辩病经验中药•1.抗肿瘤药石见穿、半枝连、白花蛇舌草、蛇莓、山豆根、土苻苓、土大黄、拔契等。•2.抗感染药金银花、连翘、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、黄柏、风尾草等。•3.虫类去风药蜂房、金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、僵蚕等•4.有毒中药昆明山海棠、雷公藤、狼毒、斑蝥、喜树碱等第八章中医中药•三.中成药•1.雷公藤、昆明山海棠多有复方、单味药、糖浆、冲剂、偏激。对寻常型、掌跖脓疱型和关节性银屑病具有可靠疗效。•2.复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常银屑病的治疗，以及其他类型的辅助治疗。•3.中药单体白芷、独活、青黛、甘草、雷公藤中的有效单体如补骨脂素、甘草甜素和玉红、雷公藤多等已在临床广泛应用。第八章中医中药•四.中药注射剂•丹参注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要为活血化淤中药：清开灵、甘草甜素注射液、川虎宁等主要为清热解毒中药，黄芪注射液、薄芝注射液主要用于调节机体免疫。•五.