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热射病：致命的中暑Today’sTopics：HeatStroke一、概述二、流行病学特点三、辅助检查四、临床表现五、辅助检查六、诊断七、治疗一、概述中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。中暑先兆中暑轻症中暑重症中暑热痉挛热衰竭热射病热射病（heatstroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。二、流行病学特点热射病发病特点热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。中暑的气象阈值：日平均气温30°C或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。易感因素。个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练环境因素：强烈的太阳直射Heatexchange三、病理生理1、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热；2、直接热损伤；3、内毒素模型学说。1、机体产热散热失衡产热散热体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌持续高热高温高湿环境散热障碍高强度运动产生大量的热量（是休息时的15-20倍）2、直接热损伤人类临界高体温阈值在41.6-42℃，45min-8h；极高温度49-50℃，可耐受5min；高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。如果热量不能及时散发，体温每5min便升高1℃。直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。3、内毒素模型学说临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml；近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。3、内毒素模型学说运动+高热肠道血流量减少（约80%）肠粘膜缺血缺氧，粘膜屏障破坏肠道菌群移位，大量内毒素入血全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭大汗烦躁不安疲乏无力湿冷皮肤弱-快脉搏头痛恶心呕吐头昏眼花四、临床表现四、临床表现热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。劳力型热射病经典型热射病劳力型热射病见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40°C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。劳力型热射病器官功能受损的表现：（1）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。劳力型热射病器官功能受损的表现：（2）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。劳力型热射病器官功能受损的表现：（3）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第3-4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高。劳力型热射病器官功能受损的表现：（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%～30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。劳力型热射病器官功能受损的表现：（5）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。劳力型热射病器官功能受损的表现：（6）急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。劳力型热射病器官功能受损的表现：（7）心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速（心率大于130次/min）、心律失常等。劳力型热射病器官功能受损的表现：（8）横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1-2d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40~42°C，可有心衰、肾衰等表现。劳力型热射病与经典型热射病的特征比较五、辅助检查血常规。发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1-3d为甚，最低可小于10×109/L。白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。五、辅助检查电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素（TBil）在24-72h后开始升高，最高可达300Umol/L以上，可伴有低蛋白血症。五、辅助检查横纹肌溶解：肌酸激酶（CK﹥I000U/L，最高达300000～400000U/L，CK5000U/L表明肌肉损伤严重，CK16000U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血Mb1000ng/ml，最高可达70000～80000ng/ml或更高；尿Mb500ng/ml，最高可达50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。五、辅助检查凝血功能凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标：①PLT00×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原（Fib）〈1.5g/L或进行性下降；③D-=聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（FDP）﹥20mg/L，或3P试验阳性；④凝血酶原时间（PT）延长3s以上，部分活化凝血活酶时间（APTT）延长lOs以上。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每4～6h复查凝血功能。五、辅助检查动脉血气常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb增高。粪常规大便潜血可阳性。五、辅助检查心电图多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。头颅CT检查发病初期CT多无阳性发现，3-5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅MRI检查热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。六、诊断暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：①严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；②核心温度高于40°C；③皮肤温度升高和（或）持续出汗；④肝转氨酶明显升高；⑤血小板明显下降，并很快出现DIC；⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。Firstaid七、治疗七、治疗一是迅速降低核心温度二是血液净化三是防治DIC。关键《2015热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》提出了“九早一禁”，现在发展为“十早一禁”七、治疗“十早一禁”相关要点降温的目标，要在0.5小时内将体温降至40℃，在2小时内降至38.5℃。冬眠合剂可能会加重肝损害，可应用纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。扩容目标，在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调整输注速度，使尿量维持在200-300ml/h；适时进行利尿，碱化尿液。第1个24小时输液量可达6-10L左右。DIC早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特别强调早期每天要给予600-1000mlFFP，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天2-4次。期间需要2-4小时检测一次凝血功能。（一）降温降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在10-40min内迅速降至39°C以下，2h降至38.5°C以下。病房内降温①室温调节在20-24°C；②快速静脉输液；③降温毯；④冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；⑤用4°C生理盐水200～500ml进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；⑥血液净化；⑦联合使用冬眠合剂等。⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为15-20°C）。（二）循环监测与液体复苏循环监测连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SPO：）．血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压（CVP）。液体复苏①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200-300ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6-I0L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10-20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH5.5。（三）血液净化（CRRT）①置换液大量持续与血液交换，可以带走大量的热量，迅速降低核心体温②清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能③保护内皮功能，阻止DIC进展④治疗横纹肌溶解，替代肾功能⑤温度内环境，纠正电解质紊乱（三）血液净化（CRRT）具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方法无效且体温持续高于40°C大于2h；②血钾5.5mmol/L；③CK5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值≥44.2μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。（三）血液净化（CRRT）停用CRRT指征：①生命体征和病情稳定；②CKOOOU/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量1500ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。（四）纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200-400ml，将PT、APTT恢复至正常