国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、流行现状及危害二、服务对象和内容三、服务流程和要求四、考核指标内容提要一、流行现状及危害•按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现状7.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15中国糖尿病患病率—逐年攀升6中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高3.20%11.50%20.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-39岁40-59岁60岁不同年龄阶段的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11017糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率二、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。危急情况•出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；•有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；•持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；•体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。•对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程和要求1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求20四、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期2型糖尿病患病率指标，我省选取患病率为4%）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。2型糖尿病患者健康管理-------数据获取办法(1)糖尿病患者健康管理率：现场查看截至目前该中心建立的糖尿病患者健康管理档案，统计已管理糖尿病患者档案数;(2)糖尿病患者规范健康管理率：现场查看糖尿病患者健康管理档案，统计管理糖尿病患者人数和按照要求进行糖尿病患者管理的人数。随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性；(3)管理人群血糖控制率：随机抽查10份档案，统计最近一次随访空腹血糖在正常范围内的档案数。依据国家基本公共卫生服务规范:糖尿病患者健康管理是指为糖尿病患者建立健康档案，并至少进行1次随访。22糖尿病患者规范管理对确诊的2型糖尿病患者提供每年至少4次的面对面随访每年至少应进行1次较全面的健康检查。可与随访相结合管理档案完整和真实，并及时更更新记录2型糖尿病患者随访记录表填表说明1.编号□□□-□□□□□健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□□：国家统一的行政区划编码□：街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制□：村居委会，由当地卫生行政部门编制□：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2型糖尿病患者随访记录表填表说明2.症状：□□□□□□□□□①无症状②多饮③多食④多尿⑤视力模糊⑥感染⑦手脚麻木⑧下肢浮肿⑨体重明显下降2型糖尿病患者随访记录表填表说明3.体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动：1未触及2触及其他：2型糖尿病患者随访记录表填表说明4.生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次随访目标。日吸烟量/支：不吸烟填“0”日饮酒量/两：不饮酒填“0”，相当于白酒××两。白酒1两=葡萄酒4两白酒1两=啤酒1瓶白酒1两=黄酒3两2型糖尿病患者随访记录表填表说明运动：次/周分钟/次（目前的情况）次/周分钟/次（下次随访应达到的目标）主食（克/天）：主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：1.良好2一般3差遵医行为：1.良好2一般3差2型糖尿病患者随访记录表填表说明5.辅助检查：糖化血红蛋白__%检查日期6.服药依从性：1规律2间断3不服药7.药物不良反应：1无2有8.低血糖反应：1无2偶尔3频繁9.此次随访分类：1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症2型糖尿病患者随访记录表填表说明10.用药情况药物名称1用法用量药物名称2用法用量胰岛素种类用法和用量2型糖尿病患者随访记录表填表说明11.转诊：原因机构及科别12.下次随访日期13.随访医生签名高血压、糖尿病患者健康管理部分问题：管理率不合格，辖区应管理的对象掌握不清楚。规范管理率不达标，随访服务不规范,随访不及时或次数不够。年度健康体检工作落实不到位，辅助检查项目缺项、漏项，未贴心电图和血糖检测单。管理效果不佳，血压、血糖控制率不高。