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腰椎骨折病人的护理演讲人：王杉学习目标腰椎的结构（了解）腰椎骨折定义（了解）腰椎骨折病因及分类（掌握）腰椎骨折的临床表现（掌握）腰椎骨的护理（掌握）腹胀的病因及护理（了解）一、腰椎的结构腰椎由椎体、椎弓(椎弓根、椎板、上关节突、下关节突、横突、棘突)组成二、腰椎骨折定义腰椎骨折是指由于外力造成腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年患者由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其他脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战三、病因间接暴力所致如高处坠落、足臀部着地，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤直接暴力所致多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤肌肉拉力因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折病理性骨折四、腰椎骨折的分类依据骨折的稳定性分类1、稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整。2、不稳定性骨折：⑴脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和中柱骨折。⑵爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折。⑶骨折-脱位累及脊柱三柱的骨折脱位，常伴有神经损伤症状。四、腰椎骨折的分类依据骨折形态分类1、压缩骨折(Berldingcompressionfracture)为临床最常见的一种类型，椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。分度为前缘高度于后缘高度之比。Ⅰ度为1/3，Ⅱ度为1/2，Ⅲ度为2/3.2、爆裂性骨折(Burstingfracture)椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经，椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小依据骨折形态分类3、撕脱骨折：在过伸、过屈位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，或旋转损伤时的横突骨折。4、安全带型损伤(Seat-belttypeinjury)又称屈曲牵拉型损伤，此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并前屈，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开，是椎体、椎弓及棘突的横向骨折。5、骨折脱位型在压力、张力、旋转及剪力的共同作用下，脊柱骨折并脱位，脱位可为椎体的向前或向后移位并有关节突关节脱位或骨折。脱位亦可为旋转脱位，一侧关节突交锁，另一侧半脱位。腰椎压缩性骨折图片爆裂性骨折图片腰椎滑脱正常I度滑脱II度滑脱III度滑脱IIII度滑脱腰椎滑脱分度示意图五、临床表现严重伤病史局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。骨折部位均有明显压痛及叩击痛。腰背部活动受限，肌肉痉挛。腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。神经症状，腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾神经，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。腰椎骨折的治疗保守治疗手术治疗六、保守治疗护理心理护理:帮助患者适应患者角色，耐心倾听患者主诉，减少恐惧心理，解除其顾虑，教会患者如何分散注意力，使患者对医院和医护人员产生信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，与医护人员积极配合。饮食护理：食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，忌辛辣、烟酒及刺激性食物保守治疗护理生活护理：1、单纯压缩性骨折患者应平卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。2、在患者受伤椎体下垫一适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度，最佳垫枕高度为10-15cm。3、始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。4、在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理5、翻身时给予正确指导并协助，嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。6、仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。7、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶，有污染潮湿时及时更换功能锻炼：鼓励患者床上活动上下肢，同时要积极进行挺胸、背伸等练习。康复期的锻炼主要为腰背肌及双侧股四头肌收缩和肢体关节的锻炼，防止关节强直和肌肉萎缩七、手术治疗的护理术前护理（1）心理护理责任护士在术前对病人进行全面了解评估，向病人交代病情，说明手术的目的和大致程序，告知病人需要配合的事项和术前应注意问题，鼓励病人说出自己的感受，以解除病人顾虑，以最佳状态配合手术治疗。（2）创伤急救与护理腰椎骨折病人病情发展迅速，可在较短时间内出现休克，随时危及生命。为力使这些病人能够得到及时，有效的治疗，入院以后立即给予保暖，给氧，建立静脉通路来补液，扩容，改善微循环等治疗，对怀疑合并其他脏器损伤的病人立即请相关科室会诊。护士应密切观察病情，早期重点观察有无威胁生命的内出血，是否存在某些脏器隐匿损伤，及时与医师沟通，正确判断各伤情相互影响的症状和体征，预见性采取措施。七、手术治疗的护理急救搬运从受伤现场脊柱骨折病人运输至医院的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板搬运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，二或三人用手将伤员平拖至门板上，或采用滚动方法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。饮食护理术前，特别是骨折早期以清淡，易消化，营养丰富的食物为主，大便于燥者，指导进食一些润肠食品或粗纤维食物，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣刺激和易产气的食物。戒烟酒，因香烟中的尼苦丁可影响新骨的形成，酒精可破坏骨骼内钙质的吸收。同时每天饮水量2000-2500ml以上，以利毒素排除，防止泌尿系感染。七、手术治疗的护理（3）呼吸训练、良好的呼吸训练可明显减少呼吸道病发症的发生，包括充分的深呼吸和有效咳嗽，在进行深呼吸时，教病人用鼻尽量吸气，憋30s后将嘴缩成“O”状，慢慢向外吐气，每天2次，每次5~8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收缩，气流在呼吸道内迅速通过，达到排除分泌物的目的，痰液粘稠不易咳出者行雾化吸入，每天2次，每次15~20min。痰液位置较深者，通过按压胸骨上窝处气管，刺激病人进行有效咳嗽，（4）皮肤护理、加强皮肤护理，间歇性解除皮肤压迫是预防压疮的有效措施，强调预防骶尾部压疮的同时，更需注意预防足跟部压疮。每2h轴样翻身，并按摩受压及骨突处1次，翻身时一般保持脊柱过伸位，有利于保持术后腰椎的稳定性，保持床单位清洁平整。七、手术治疗的护理术后护理（1）疼痛护理：疼痛发生时应向病人及家属介绍相关疾病知识，使其树立战胜疾病的信心，减轻心理压力，积极的配合治疗和护理。观察并记录疼痛的性质，部位，程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及诱发因素，维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适，进行适当的背部按摩以分散病人注意力，创造条件使病人有足够休息和睡眠。必要时遵医嘱给止疼药，也可以应用镇痛泵止痛。七、手术治疗的护理（2）切口引流管护理腰椎骨折手术创伤大，出血较多，放置引流管引流，以防止形成血肿压迫脊髓及血肿肌化，粘连，保持引流通畅，避免管道扭曲，受压，认真记录引流液的量，性状，颜色，发现异常及时报告医师，术后3d引流液每天少于30~50ml，可将引流管拔除。如术后1h内引流血量超过200ml，且血压不能维持正常水平，应即时请医师进行处理，并酌情减小负压引流压力，如引流液颜色为淡黄色，引流量增多且病人主诉头痛，恶心等疑为脑髓液漏者应采取头低脚高位，并夹闭引流管，伤口加压，静脉给予生理盐水缓解头痛症状。七、手术治疗的护理（3）预防并发症A、下肢深静脉血栓多由于病人长时间卧床及手术中腹部血管受压，神经损伤后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓励病人进行双下肢的背伸运动，有条件者使用循环驱动仪，必要时术后应用低分子肝素钠皮下注射，改善血液循环，预防下肢深静脉血栓的发生。B、神经根的水肿和粘连，1小时后常规给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉输液，2次/d，以减轻神经根水肿及骨髓的再灌注损伤，应用甘露醇期间监测血压并定期复查电解质，以防术后入量不足及电解质失衡，可配合做直腿抬高练习。七、手术治疗的护理C、肺部病发症病人长期仰卧易患积极肺炎，术后注意保暖，鼓励病人多咳嗽，常规每2h翻身1次，并助拍背咳嗽，嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰咳至咽部后用力咳出。帮助病人进行口腔护理，以减少口腔黏膜干燥及炎症发生。每日嘱病人进行深呼吸锻炼，2次/d，30~40个/次，这样可增大膈肌力量，增加肺泡通气，减少气道阻力，痰液粘稠不易咳出是，给予雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。D、腹胀与便秘护理措施鼓励病人平卧时松开腰围，并顺时针按摩腰部，按摩方向从右下腹~右上腹~左上腹~左下腹，2次/d，每次20min，可刺激肠蠕动帮助消化，发生便秘时可口服缓泻剂，便后用肛塞剂（如开塞露）。平时嘱病人多饮水，多食纤维食物，以增加肠蠕动。E、潜在泌尿系感染与结石病人由于长期留置尿管，易发生膀胱挛缩，尿路感染与结石，留置尿管期间，嘱病人多饮水，保证饮水量3000ml/d以上，冲洗膀胱并清洗尿道口2次/d，定期检查尿常规，尿培养，合理使用抗生素，2~3周后开始训练膀胱功能，定时开放尿管，其余时间夹闭，训练病人自主膀胱能力，争取早日拔除尿管。七、手术治疗的护理功能锻炼及康复指导原则：以病人能耐受为宜，运动量应酌情递增，运动类型由易到难，不能操之过急，否则会引起不良反应，康复锻炼必须在医务人员的指导下进行，主动为主，被动为辅。A、康复功能锻炼术后1周后开始腰背肌锻炼，其目的是增加腰背肌肌力，防止肌肉萎缩，增强脊柱稳定性，应注意循环渐进，以不增加病人痛苦为原则。（1）恢复期，垫枕1~2周，鼓励，督促病人练习主动挺腹，每天3次，每次5~10min。（2）五点支撑法，仰卧法，用头部，双肘，双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸。（3）三点支撑法，伤后2~3周练习此法，仰卧位，双臂放胸前，头及双足支撑拱腰及背腾空离床，3点支撑比5点支撑难度更大，更有利于腰背肌的锻炼。（4）飞燕式，5~6周可以练习此法，仰卧位，颈部后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，两上肘向背后伸，两膝伸直，从床上抬起双腿，用腹部做支撑点，身体上两头翘起，形式飞燕点水，锻炼初期受伤部位往往疼痛不适，因此每天只练习50次或100次，以后逐渐增加至每天200次。如病人不能进行主动锻炼，应协助病人活动各关节，按摩肌肉，手术6~8周后可坐起，借助助行器练习站立和行走。七、手术治疗的护理B、扩胸，深呼吸运动该运动可以增加肺活量，促进换气，预防肺部病发症，2次/d，10~15min/次。C跟关节背伸，膝关节屈伸运动可避免影响以后下地行走，2次/d，10~20下/次。D、直腿抬高练习术后第1d在医护人员指导下练习抬腿，防止神经根粘连，方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将病人的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会病人自己掌握抬腿方法，进行主动练习，2~3组/d，5~10次/粗，双臂交替进行。初次由30开始。在直腿抬高练习的同时协助病人进行压膝，压髋等被动活动。E、股四头肌等长收缩锻炼手术后24h即可以在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力，行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行，开始2~3组/d，10~20个/组。八、常见护理问题疼痛焦虑躯体移动障碍自理缺陷知识缺乏潜在并发症：脑脊液漏潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：腹胀、便秘潜在并发症：压疮、肺炎、泌尿系感染潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬九、出院指导生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，多吃蔬菜、水果，增加营养，增强抵抗力。保守治疗者，应根据病情延缓下地时间或遵医嘱