腰硬联合麻醉在产科应用---!

腰硬联合麻醉在产科应用中的体会麻醉科许建锋LOGO过去的9年中，剖宫产手术占所有手术的90%以上。麻醉方式以硬膜外麻醉为主。LOGO二、麻醉中的困惑产科麻醉一般较急，要求肌松好，镇痛好，关系到一大一小两条人命。要求高、责任重。1、麻醉阻滞不完全，大约有10%左右病人因为阻滞不全出现疼痛或肌松不好，但在胎儿未取出之前加辅助药对胎儿有影响。2、麻醉诱导时间长，10到15分钟才能起效，对于急诊手术，时间就是生命，可能早一秒对胎儿来说都至关重要。3、由于病人紧张，测平面时不能得到客观的回答，少数民族因语言障碍，无法沟通，麻醉师无法判断麻醉效果。LOGO三、腰硬联合麻醉的探索2009年从参加昆明市麻醉学会的学术活动及到天奇学习中。从听到和做到中感受到了腰硬联合麻醉的好处：快速，方便，效果显著易于判断麻醉效果。于是回到本院开始尝试。LOGO因腰硬联合麻醉包的价格偏高，我们先采用7号腰麻针与硬膜外麻醉包，分别打两点。L2-3硬膜外置管，L3-4腰麻，麻醉效果满意，镇痛、肌松都好，起效快。手术医师很欢迎，做了10例之后我们便没做了。因为术后头痛的发生率达到了30%。当时便考虑腰穿针粗引起。LOGOLOGO为什么腰硬联合麻醉效果会那么好？1、腰麻是将局部麻醉药注射入蛛网膜下腔，局部麻醉药在蛛网膜下腔中作用于脊髓分出的神经根，因此产生某些神经的麻醉作用。2、硬膜外麻醉时，麻醉药溶液注入后数分钟便沿神经根而进入椎间孔。在椎间孔内有神经根及神经结，椎间孔内的神经鞘膜较脊柱腔内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗入。LOGOLOGO后来了解到还有更细的针内针便开始用这种更细的5号针内针。优点：1、针尖是笔尖式、对硬膜的损伤比斜口式的腰穿针要小得多。2、针比硬膜外针长，只需打好硬膜外麻醉后从硬膜外针中置入，比打两个穿刺点省时且创伤小。LOGO四、腰硬联合麻醉在应用中的体会自2009年6月至今一年时间，我院开展剖宫产手术377例。除了有少数几例为硬膜外麻醉外均采用腰硬联合麻醉。应用腰硬联合麻醉后麻醉满意率大幅提高，之前困扰我们的问题也迎刃而解。麻醉医生的信心也更足，做起麻醉来也更加的轻松。LOGO新的问题出现1、麻醉后血压下降，平面过高。2、麻醉不起作用。3、穿刺后无脑脊液流出。4、宫口开全的病人麻醉后如何处理？LOGO（一）麻醉后血压下降过快，平面过高该如何处理呢？预防为主1、麻醉前快速输入晶体液500毫升。（林格）2、注药速度1毫升∕5-10秒。LOGO3、根据身高给予不同的麻醉剂量及容量。按病人的身高分为三组：150厘米以下：0.5%重比重布比卡因1.8毫升150-160厘米：0.5%重比重布比卡因2.0毫升160厘米以上：0.5%重比重布比卡因2.1毫升（0.75%布比卡因2毫升＋10%GS1毫升）平面不够硬膜外腔加2%利多卡因4-10毫升，之前一定要回吸。4、通过体位调节平面。LOGO对症治疗：1、快速输入液体200-300毫升。2、麻黄素10-15毫克静脉滴注。3、多巴胺20毫克加5%GS静脉滴入，根据血压调节速度。LOGO（二）麻醉不起作用或效果不好1、腰麻针未进入蛛网膜下腔，进入的是硬膜外腔，流出的不是脑脊液而是注入的盐水。处理：回吸判断，脑脊液的比重大于水，可以判断出来。穿刺时的感觉也非常重要。2、腰麻针进入蛛网膜下腔，但注药时一部分漏入硬膜外腔。处理：回吸时可见有气泡，再将针往蛛网膜下腔推进一点。LOGO（三）穿刺后无脑脊液流出1、颅内压低，回吸。2、回吸后无脑脊液流出，应该是穿刺针穿偏，位置不正确，应从新定位穿刺。LOGO（四）宫口开全的病人如何处理曾经遇到一例病人，宫口已开，但忍受不住疼痛，便要求手术，医生怎么劝说也不听，最后写了申请做手术，到了手术室打好麻醉后一看，宫口已经开全，已经可以看到胎头了。该怎么办呢？做手术吧，可能取头困难，不做手术吧，她打了腰麻后一点感觉都没有，根本使不出力来。LOGO处理：用产钳拉出来1、对此类病人因为怕痛可以给她进行分娩镇痛。2、到手术室后要请妇产科的医生下来看胎头下降的情况后再打麻醉。3、给硬膜外麻醉。LOGO腰硬联合麻醉的好处1、改用针内针后无一例术后头痛病人。2、麻醉起效快，阻滞完全，镇痛、肌松效果好。3、血压稳定，波动不大。95%以上病人血压与麻醉前比较波动不超过30%。4、手术医生满意，麻醉医师轻松。5、节约时间，手术时间比之前缩短了半小时。LOGO注意事项1、对于低血容量及休克病人禁用。2、麻醉后的观察认真仔细，出现问题后要积极处理，麻醉记录单到血压平稳后再记录。3、准备好急救药品。4、控制好麻醉平面，以不超过胸6为好，超过胸6可引起子宫收缩乏力，导致产后大出血（麻醉平面高于胸6，除子宫颈肌肉松弛外，子宫体的收缩也可能受到抑制或完全停止收缩，阻滞使血压降低过多，子宫平滑肌缺血，子宫收缩乏力。LOGO体会只要严格的掌握好腰硬联合麻醉的适应症及禁忌症，在术中认真操作，认真观察，腰硬联合麻醉在产科手术中的应用是比较安全和实用的。将大大提高麻醉效果的满意率，提高效率，减少麻醉医师的负担。感谢您的关注！谢谢批评指正！