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腰背痛康复新理念SET技术——恢复脊柱稳定性上海同济大学附属同济医院叶刚一、脊柱稳定性与腰背痛慢性腰背痛、腰腿痛是临床的常见病多发病。严重者常影响患者生活、工作其中绝大多数不需手术治疗而仅用药物治疗疗效不佳腰背痛的定义主要指：机械、生物力学损伤有关的腰背痛（大多数）腰背臀软组织痛椎间盘突出症腰椎退行性疾病排除：腰背痛极端情况脊柱真性滑脱、椎管严重狭窄、肿瘤、结核、炎症、风湿类疾病（强直性脊柱炎）心理疾病等既往腰背痛的康复治疗原则健康教育加强脊柱外在稳定性：支具恢复脊柱序列：牵引、正脊、推拿、麦肯基技术缓解疼痛：物理治疗、按摩、针灸、服药、注射、微创治疗、开放手术传统躯干肌力训练：腹肌和腰背伸肌但没有真正重视通过自然恢复脊柱的内在稳定性来处理腰背痛问题现代康复医学对运动系统疾病的观点运动系统疾病会导致运动系统生物力学模式异常当运动中人体存在生物力学的异常和不平衡，就会发生应力分布的异常，导致组织的反复微型创伤，最终产生疼痛运动的本质运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢系统的复杂而精确的控制下，通过肌肉协同工作做功，达到肢体及躯干的活动人体正常运动的实现有赖于运动感觉系统中枢系统的三级控制反馈与前馈整体肌与局部稳定肌运动感觉系统在功能性运动中，与保持关节稳定有关的感觉、运动和中枢整合控制的相关组织构成的体系丘脑脑干大脑皮层运动控制区基底神经节小脑肌肉收缩与肢体运动肌肉感受器脊髓中枢神经系统的三级控制本体感觉通过肌肉校正全身的平衡、稳定局部的关节来源于机械感受器:-肌肉-肌腱-韧带-关节囊-皮肤-视觉-前庭器官运动的反馈和前馈反馈腘绳肌对ACL的保护前馈上肢运动前腹横肌的提前收缩浅表肌骶棘肌和深层肌如：腹横肌和多裂肌（受意识控制）整体原动肌管力量，局部稳定肌管关节稳定（潜意识)整体原动肌和局部稳定肌的协调稳定状态不稳定状态局部稳定肌失衡_腰背疼痛脊柱稳定性的三亚系模型Panjabi1992年提出“三亚系模型”被动亚系：韧带和骨骼主动亚系：相关肌肉神经控制亚系（反馈和控制）通常某一因素的不足可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，往往会造成脊柱稳定性破坏，形成下腰背痛被动亚系主动亚系神经控制亚系多裂肌Multifidus位于背部肌肉深层；起于髂嵴、骶骨和脊椎横突，止于上2～3位棘突中线，纵贯脊柱；有单一节段独立的的神经支配；Ⅰ型纤维为主。是维持脊柱形态和稳定性的最为重要肌肉腰椎的稳定机制GlobalmusclesLocalmuscles•腹直肌•腹内外斜肌•竖脊肌•腰方肌•腹横肌•多裂肌•腰大肌膈肌ThePelvicfloor研究表明神经控制亚系接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，并能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而LBP患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍LBP患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初期损伤后的功能恢复不能自动进行，需要采用特殊的方法加以训练和唤醒稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌、白肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌、红肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌脊柱稳定性Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其与椎体之间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”,而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”（clinicalinstability）医学领域对脊柱稳定性的理解目前包含两个层面的意义一是从力学上特指运动节段刚度下降，活动度增加，与稳定的脊柱相比，在同样负荷作用下容易发生更大的位移；二是从医学角度特指脊柱过度活动可以导致疼痛、潜在的脊柱变形和神经组织受压损伤。前者时后者的基础，后者是前者的反映从生物力学的视角看腰背痛的病理过程脊柱稳定性的逐渐丧失是一个渐变的过程我们应提前给予干预，不让其发展到椎管狭窄、脊柱滑脱脊柱运动控制功能障碍疼痛Repeatedmicrotrauma二、慢性腰背痛原因腰背痛原因长时间外在负荷的影响、不正确的姿势、过度负重椎间盘的退变肌肉功能的紊乱肌肉功能紊乱的表现内层肌肉：萎缩、功能失调、肌肉失活、小关节紊乱的原因？外层肌肉:过度工作，可出现痉挛、劳损、短缩为什么“腰肌劳损”？腰椎不稳椎体运动失控骨关节炎、增生LowBackPainLumbarStabilization内固定腰椎支具康复训练腰椎融合腰椎稳定性训练手段徒手练习器械练习平衡练习健身球练习悬吊练习全身震动运动控制肌力训练基于不稳定支撑界面的本体感受性反射控制功能训练基于不稳定和稳定支撑界面的肌肉耐力和肌肉力量训练疼痛的评估及原因分析疼痛的时间（急、慢）疼痛与体位的关系：站、坐、卧、蹲、骑车（病变部位）疼痛的性质：乳酸堆积、肌肉痉挛、机械伤害，etc有无神经根刺激症状有无脊柱结构性改变椎管狭窄、脊柱滑脱症状、小关节严重退变S-E-T（slingexercisetherapy）由挪威的医生和PT师与其他国家的康复工作者共同研究与开发14年的经验基于科学理论和具体研究一种全新的治疗和训练体系S-E-T的背景悬吊体系要点強调以闭链的动作来诱发及加强localmusclegroup的肌力，增强脊柱的稳定性来缓解腰痛这套系统在国內叫泰洛比悬荡系統（Terapimaster)，悬吊运动系统利用吊带悬吊要活动的肢体或躯干，减少肢体在活动中因摩擦力产生阻力，吊带上连以绳索，固定在肢体上方，使用者可以轻松的做出想要的动作。借改变悬吊点、运用弹性绳、增减重量砝码、增减悬吊度、及改变悬吊肢体躯干位置等技巧，基于肌肉适能训练的方式及原则，可衍伸更多巧妙变化，来协助肢体活动、提升关节稳定性、肌肉适能训练、心肺耐力训练及神经肌肉控制训练等。开链运动是指肢体远端不固定且不承受身体重量所进行的运动(远端肢体在固定的近端肢体基础上移动),什么叫开链运动？什么叫闭链运动？闭链运动则为肢体远端固定并承受身体重量所进行的运动(近端肢体在固定的远端肢体基础上移动)“前者使得原动肌和协同肌兴奋,但拮抗肌不同时收缩;而后者则使原动肌!协同肌和拮抗肌同时兴奋,所以非常适于进行康复及体育训练借助于S-E-T®(SlingExerciseTherapy)系统的训练，进行高水平的神经肌肉刺激，恢复中枢神经系统对下位的控制，使失活的深层肌肉恢复功能（唤醒）SET技术诊断处理传统治疗专项治疗稳定性训练运动感觉训练力量训练-闭链训练-开链训练耐力训练家庭训练/团体训练随访ＳＥＴ弱链测试——评估疼痛部位功能性运动中协同运动的肌肉群中，某块肌肉太薄弱以致于不能与其他肌肉一同工作弱链测试在闭链运动中测试阳性表现为:疼痛不能正确完成动作左右侧表现不一致Kirkesola2000弱链测试•在患者可以完成动作的水平上开始•缓慢增加负荷直到患者在完成动作时出现问题.•在丧失稳定性的测试水平上作标记负荷的调整增加力矩：支点的调整和负荷的增加增加时间：改变支撑面的稳定性：改变动作的对称性：增加额外的动作：训练内容关节活动度力量训练肌肉耐力稳定性运动感觉训练使用SET技术强化弱链从被确定的弱链水平开始训练Approach1:•负荷大、次数少(4-5)•组间休息30秒.•每组都尽量加大负荷•如果可能，尽量重复训练:1).负荷可以不断增加2)无痛.3)动作完成正确.•反复、多次的测试.Approach2:•长时间保持同一姿势•尤其适用于颈腰椎.•注意调整脊柱前凸.•患者感觉疲劳或需要休息时停止.•记录时间•重复治疗:1)不断增加持续的时间.2)无痛3)动作完成正确SET技术可治疗的腰背痛慢性机械性腰背痛、腰臀痛腰椎盘突出症（无根性症状）腰椎管狭窄症（轻中度）腰椎滑脱（假性）腰椎骨折（恢复期）頸腰痛SET训练要点低负荷与渐进抗阻训练（支撑带、弹力绳）无痛原则非对称、不稳定原则振动原则离心收缩与姿势控制闭链训练与开链训练相结合原则（可获得神经肌肉控制的最大恢复）肌肉训练原则分阶段进行早期：小负荷腰椎管狭窄和腰椎滑脱患者先进性腹肌训练肌肉训练会增加椎间盘的压力，治疗中原则上避免神经根性症状（神经阻滞）颈胸腰椎和骨盆互为影响：骨盆稳定性训练闭链训练和综合性训练注意牵伸短缩的组织：体检中一定要检查组织短缩情况（银针、手法先处理挛缩、痉挛）腰椎节段稳定性康复训练阶段内层运动控制学习节段内－外层连接控制训练节段功能能力训练节段学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力训练和改善腰椎节段稳定性控制功能