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心房颤动南京中医药大学附属医院江苏省中医院陈凯21世纪心血管医生面临两大医学难题心房颤动心力衰竭概述临床上最常见的需要药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随着年龄的增加而增加。病死的主要原因是缺血性脑卒中，并且随着年龄的增高而增加。快速心室率未控制者可发生心动过速性心肌病。流行病学正常人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至8%。70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例来自房颤患者。心房颤动的危害心房失去辅助泵的功能。不恰当的心室率。血栓栓塞。病因器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压、心肌病、感染性心内膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性因素：情绪激动、手术后、急性酒精中毒甲状腺功能亢进等。其他：孤立性房颤、房颤伴随房室折返性心动过速、房扑、房速等。电生理机制异位局灶自律性增强学说。多个子波折返学说。触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT等。交感或迷走神经活性改变。电生理机制局灶性房颤90%来源于肺静脉，主要是左右上肺静脉。其他起源部位：界嵴，上、下腔静脉、冠状静脉窦、房间隔、Marshall韧带等。组织与电学重构。分类阵发性房颤：房颤持续〈7天，可以自行转复，并可反复发作。持续性房颤：房颤持续48小时以上，不能自行转复，需要药物或电复律转复。长时间持续性房颤：房颤持续时间超过1年。房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名临床表现临床症状取决于患者的心室率、心功能及其基础疾病和伴随疾病。大多数房颤患者会有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头昏目眩的症状，利纳素释放还会引起多尿。昏厥并不常见，但却是一种严重的并发症，通常说明患者存在窦房结功能障碍、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、脑血管病或者存在房室附加传导旁路。治疗原则控制房颤时的心室率。复律和维持窦性心律。预防血栓栓塞并发症。控制心室率无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者。房颤已经持续，转复后应用抗心律失常药物很难维持窦性心律者。应用抗心律失常药物风险大于房颤本身的风险。心脏器质性疾病，如左心房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。控制心室率的优点与缺点优点：大部分患者控制心室率能显著减轻症状；与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；相对减少了抗心律失常药物的副作用。控制心室率优点与缺点缺点：由于心室率不规则，不少患者仍有症状；达不到窦性心律的血流动力学效果；控制心室率的药物有时可致严重心动过缓：房颤持续存在，仍需抗凝治疗。控制心室率的目标与目的目的是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制心室率的目标：静息时心室率60∼80次/min；运动时90∼115次/min。。控制心室率的治疗措施药物治疗：β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮。非药物治疗：房室结阻断联合起搏器治疗。药物选择β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物；可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好；β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。药物选择钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物。该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。药物选择洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。通过减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现。可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。药物选择胺碘酮主要用于房颤复律及窦律维持治疗，但同时可降低心室率，通常在上述治疗不满意时选用。在某些疾病状态下可能作为心室率控制的首选药物，如房颤伴房室旁道前向传导、心衰伴房颤。心室率控制治疗中的几种情况急性房颤发作伴快速心室率心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、围术期、妊娠等情况下可能发生房颤发作伴快速心室率；血流动力学不稳定，应予电击复律；血流动力学稳定可予静脉用药及随后口服维持。治疗原发疾病。房颤伴预激旁道快速前向传导合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。血流动力学不稳定，应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射肺部疾病伴房颤发作除原发疾病治疗外，首先作室率控制，可静脉或口服硫氮卓酮、维拉帕米，也可用洋地黄制剂。β-受体阻滞剂、心律平、索他洛尔不宜用。茶碱、β-受体激动剂可使心室率进一步加快不宜用。病因不解除，复律价值不大。心衰合并心房颤动慢性心衰患者中约10％-30％可合并房颤，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果使脑栓塞年发生率达16％。对心衰合并房颤患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少，因此，控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴房颤患者的主要治疗目标。洋地黄类和β-受体阻滞剂均可应用。在心衰患者中维拉帕米、地尔硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。转复或维持窦性心律时常用不同抗心律失常药治疗，如心律平、氟卡胺等，随着用药后心房颤动频率的减慢，房室结内隐匿传导减少，使心室率显著增快、或随着颤动频率降低，转变为心房扑动，形成1:1房室传导，心室率显著增快。因此，在使用这类药物时应常规联合应用抑制房室结传导药物，如b阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。非药物途径如药物治疗对心室率控制不满意，症状明显或伴心动过速心肌病倾向者，可采用非药物途径治疗，即房室结消融联合永久性起搏器治疗。21项荟萃分析结果（共1189例）提示，上述方法可显著改善症状及生活质量。对合并心衰患者，在房室结消融基础上行双心室起搏可能更为理想。转复和维持窦性心律房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。复律的方式药物复律电复律体外直流电复律心内直流电复律植入型心房除颤器复律的原则药物或电击都可实现复律，初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。药物复律。对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。药物复律新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。静脉注射依布利特复律的速度最快，依布利特的主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，对患有心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者应慎用。静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律。药物转复注意事项静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ic类药进行复律，顿服剂量普罗帕酮450mg（体重70kg），普罗帕酮600mg(体重70kg）可使70%∼80%的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律。直流电复律体外直流电复律体外（经胸）直流电复律可作为持续性房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150∼200J为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。注意事项房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨慎，因为有发生肺水肿的可能。体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。抗凝治疗流行病学资料Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的缺血性脑卒中发生率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6倍。非风湿性瓣膜病房颤在缺血性脑血管意外（脑卒中）所占的比例为15%∼20%，非风湿性房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右。血栓栓塞危险分度非瓣膜性房颤患者缺血性卒中与体循环栓塞的危险因素年龄相关性中风率(抗心律失常治疗的随机试验中的未治疗对照组未进行抗凝治疗的非瓣膜房颤患者的中风风险非瓣膜性房颤预防中风的抗凝治疗：华法令和阿司匹林的比较及阿司匹林和安慰剂的比较。房颤患者的抗血栓治疗华法林应用抗凝目标：INR2.0-3.0华法林始用剂量2.5∼3mg/d，2-4d起效，5-7d达治疗高峰。在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1-2周。稳定后，每月复查1-2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。抗凝过度的处理INR3.0-5.0临床上无明显出血，停药1-2天，INR降至正常后从小剂量开始。INR5.0-8.0出血危险性高，停药4-5天，口服维生素K12-5mg。INR8.0-10.0停药，口服维生素k13-5mg,将INR在24-48小时内降低，必要时重复。INR10.0停药，静注维生素K110mg新鲜血浆，凝血酶原浓缩物。华法林应用注意事项华法林抗凝能有效减少房颤患者发生脑卒中的危险，是目前明确唯一可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低死亡率的药物。我国华法林用药比例极低，住院人群不足10%，一般人群不超过3%，在美国，高危人群华法林应用率也只有55%。华法林达标剂量个体差异较大，治疗期间应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免过度劳累和易致损伤的活动，并依据凝血酶原时间INR值调整用量，在无凝血酶原测定条件时不能应用。华法林应用注意事项房颤病人经常合并有其他疾病，在我国，高血压是非瓣膜性房颤的主要病因，严重高血压患者禁用华法林，因此合理控制血压，安全使用华法林至关重要。华法林吸收利用受多种药物和食物影响，患者饮食及用药要相对固定，加用或停用任何药物时，应更密切的监测INR。心房颤动的非药物治疗手术消融（迷宫手术）导管消融通过起搏器治疗房颤内置心房除颤器肺静脉造影Carto+Lasso指导下环PV左房线性消融