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1质控科工作制度1、在院长和业务院长的领导下、组织医疗质量的控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和措施。2.组织开展医疗质控管理各项工作，指导监督质控人员的检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。3.指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。4、组织开展全院病历质控工作。5、组织调查分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。7，协调有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。8，医院领导交办的其他医疗管理工作。2医疗质量管理委员会职责一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。3质控科主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。4医疗质量管理委员会办公室职责：一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。5科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写6质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。7单病种临床路径管理制度一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组8的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种临床路径质量控制指标1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种临床路径质量控制的主要措施1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管9理工作顺利开展。10凉州三院单病种住院管理规定1.临床医师要熟悉各专科单病种，并按科室制定的单病种治疗方案实施治疗，如不按标准方案治疗的，其超标准费用由当事人负责承担。2.医师在开处“单病种”住院证时，要严格把关，住院证应由科主任签名，并在住院证上注明“单病种”到医保办审核登记、盖章后→再到住院科办理入院手续。3.住院科在办理入院手续时，应盖上“医保单病种”印章，病人应交30%的预付金，出院时多退少补。4.凡本院未中标单病种患者来我院就诊时，应告知参保人员到中标定点医院住院治疗（抢救患者除外）；若参保人员不同意到中标医院住院治疗，应立即报告医保办，并签定自费同意书，住院期间所发生医疗费用由参保人员自付，医保中心不予支付。5.参保患者因单病种住院时，合并该病种以外的其他疾病需同时治疗的，要填写医保包干病种特殊情况审批表→到医保办审核通过后，其发生的医疗费用按普通医保结算办法执行（审批表与病历一起存档），合并症的处理措施一定要体现在医嘱和病历上；如合并其他疾病又不需要治疗的，其发生费用应按单病种费用进行结算。6.单病种参保人员在住院过程中出现正常并发症造成的费用超支，应在及时告知家属，并在发生后的第二天书面报告医保办进行核准。117.医师不得拒收符合单病种入院指征的参保人员，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保人员催赶出院，若有投诉一经查实医院将对其医师给于相对应的处罚。8.单病种患者住院达到出院标准时，应立即办理出院手续；对拒绝出院者，从出院后第二天起，按全自费处理。9.如单病种费用超标，医师要向病人或家属说明清楚，其超标基本医疗范围之外的包干费用，由病人全自费支付并在病历上履行签字手续，如病人不同意支付包干费用之外的费用，则建议病人到其它单病种定点医院就诊治疗。10.如科室管理不善，收治的单病种病人未按单病种处理或超出定额费用，医院一经查实，则按相对应的超出金额，医院按其比例处罚到科室及主管医师。12凉州区第三人民医院抗菌素药物分级管理制度（补充改进）我院于2009年制定了凉州区第三人民医院抗菌素药物分级管理制度，在近几年的临床工作中，随着我院抗菌素药物调整，发现存在一定的问题，为进一步提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，补充改进抗菌素药物的分级管理制度：一、分级原则1、非限制使用——处方医师开具2、限制使用——主治以上医师开具3、特殊使用——副主任或主任医师开具二、分级管理办法1、非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、先锋V号等；2、限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如头孢哌酮舒巴坦钠等三代的头孢类抗生素。3、特殊性使用的抗菌药物：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上13市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由院长审核签字，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具处方后方可使用。抗菌药物分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林氨苄西林/氯唑西林阿莫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨苄西林阿莫西林/舒巴坦哌拉西林美洛西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉维酸苄星青霉素普鲁卡因青霉素青霉素V氯唑西林头孢菌素类非限制使用限制使用特殊使用头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林头孢他啶头孢吡肟头孢拉定头孢西丁头孢呋辛/舒巴坦14头孢曲松（国产）头孢呋辛钠（西力欣）头孢噻肟/舒巴坦头孢羟氨苄头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶/舒巴坦头孢呋辛钠（国产）罗氏芬头孢哌酮钠（国产）其他β-内非限制使用限制使用特殊使用酰胺类氨曲南舒巴坦碳青霉烯类非限制使用限制使用特殊使用亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类非限制使用限制使用特殊使用阿米卡星新霉素庆大霉素妥布霉素链霉素卡那霉素酰胺醇类非限制使用限制使用特殊使用氯霉素四环素类非限制使用限制使用特殊使用四环素土霉素大环内酯类非限制使用限制使用特殊使用红霉素阿奇霉素琥乙红霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素15罗红霉素麦迪霉素糖肽类非限制使用限制使用特殊使用万古霉素去甲万古霉素林可胺类非限制使用限制使用特殊使用克林霉素林可霉素喹诺酮类非限制使用限制使用特殊使用诺氟沙星左氧氟沙星氟罗沙星环丙沙星加替沙星氧氟沙星吡哌酸硝基呋喃类非限制使用限制使用特殊使用呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑类非限制使用限制使用特殊使用甲硝唑奥硝唑替硝唑磺胺类非限制使用限制使用特殊使用复方磺胺甲噁唑16磺胺嘧啶甲氧苄啶其他类非限制使用限制使用特殊使用磷霉素多粘菌素B抗真菌药非限制使用限制使用特殊使用制霉菌素酮康唑两性霉素B氟康唑克霉唑咪康唑三、分级管理