NT-proBNP中国专家共识汇总

NT-proBNP中国专家共识汇总NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用NT-proBNP的影响因素及其参考值NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用NT-proBNP检测用于有急性症状患者的心力衰竭诊断和排除国外评价NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究（2006年，1256例）Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素预测因素OR95%CIP值NT-proBNP升高44.021.0-91.0.001胸片间质水肿11.04.5-26.0.001端坐呼吸9.64.0-23.0.001袢利尿剂的应用3.41.8-6.4.01体检有啰音2.41.2-5.2.05年龄(每年)1.031.01-1.05.01咳嗽.43.23-.83.05发热.17.05-.50.03Januzzietal,AmJCardiol2005;95:94800.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断Combined,AUC=0.96NT-proBNPversusClinicalJudgment,P=.006CombinedversusNT-proBNP,P=.04CombinedversusClinicalJudgment,P.001NT-proBNP,AUC=0.94ClinicalJudgment,AUC=0.90截定点900pg/mL能为在呼吸困难患者中诊断急性心力衰竭提供极好的准确性截定点敏感性特异性PPVNPV准确性300pg/mL99%68%62%99%79%450pg/mL98%76%68%99%83%600pg/mL96%81%73%97%86%900pg/mL90%85%76%94%87%1000pg/mL87%86%78%91%87%Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948独立于年龄Januzzietal,EurHJour2006;27:330NT-proBNP的国际合作1256位个体,720有急性心力衰竭使用年龄分层的NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性•NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300ng/ml•NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层Januzzietal,EurHJour2006;27:33083%55%92%73%85%1800pg/mL所有75岁(n=519)86%66%88%84%90%总共85%88%82%82%90%900pg/mL所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/mL所有50岁(n=183)准确性NPVPPV特异性敏感性最优截定点年龄分层中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究作者年份急性心衰非急性心衰对照组例数中位数平均数(pg/ml)例数中位数平均数(pg/ml)例数平均数(pg/ml)崔喜梅200768817.62/273.72pmol/L60281.75/82.73pmol/L50188.51/53.42pmol/L孙国华2008482932.80±1808.4452282.73±239.055058.61±31.88杨利200825961.10/324.521151.50/78.31822.29/6.02王俊军2009842993±18388986±149陈国锋200962217254156李燕2009403814.32±1326.2438584.75±182.3630488.12±153.27李晶2008969365.03±8302.1274311.04±163.202083.46±42.21张绍武2010701215±38660196±40温伟200761359l±294332429±119陈吉威2009301072.67士426.243244．88士8.22黎志明200762341136106方明2007661458.62±791.3286197.09±149.6810668.79±38.52张立建2008842695.5±1940.76pmol/L26305.74±124.02pmol/L30239.±89.76pmol/L中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究中国近几年报道了十余篇NT-proBNP诊断急性心力衰竭的小样本研究多数研究结果与国外PRIDE、ICON研究结果相仿，300ng/ml的排除截点可较好排除急性心力衰竭可能国内对NT-proBNP诊断截点的研究尚未作过年龄分层研究和其它因素对截点影响的研究，目前十分需要进一步进行大样本的前瞻性观察，以提高临床鉴别诊断的效率。处理灰区值灰区值定义为介于‘排除’(300ng/L)和按年龄调整的‘纳入’NT-proBNP值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果-在~20%的患者中仍然存在了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病-左心室肥厚-限制性心肌病-心尖球形综合征-心肌炎-中毒,如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病肺心病-睡眠呼吸暂停-肺动脉栓塞-肺动脉高压高排量(分流)贫血肾功能不全严重疾病-细菌性败血症-烧伤-ARDS卒中HF可能性很小建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因预后好可能为HF需要结合临床按需分类和进行治疗，可能早期出院很有可能HF按需分类治疗如有HF病史，NT-proBNPΔ25%很有可能是严重并存在高风险入院，严密监测NT-proBNP300ng/LNT-proBNP10000ng/LNT-proBNP按年龄调整的阳性NT-proBNP灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程患者入院时有急性呼吸困难NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP和预后DCBAAHAHF分级在各心力衰竭阶段皆有预后价值的生物标志物…证据COPERNICUSVal-HEFTPRIDEICONGUSTO-IV,FRISC-IIRichardsetalKragelundetalHeartandSoulPEACEHOPEZetheliusetalMcKieetalNT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP5,180ng/LNT-proBNP5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue.001NT-proBNP1000ng/ml提示心衰患者长期死亡率较高Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP986ng/LNT-proBNP986ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP986ng/LNT-proBNP986ng/L0100200300400心力衰竭无心力衰竭NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低30%改变30%升高30%时间(天数)0100200急性非稳定性HF治疗后NT-proBNP的基线变化与其心血管事件风险成正比有数据显示连续检测对于判断因HF住院预后的价值,但对于缺少缺少基线NT-proBNP值的患者-治疗后NT-proBNP值4,137ng/L强烈预示较差的预后1-在此阈值以上每增加1000ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的风险就增加8%1.Bayes-Genisetal,EurJHeartFail2004;6:3012.Bettencourtetal,Circulation2004;110:2168NT-proBNP对急性非稳定性HF的治疗检测NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标-如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP4000ng/L急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案是否充足，重新判断心衰的预后现行心衰指南观点2007中国慢性心力衰竭治疗指南：50岁以下的成人血浆NT-proBNP诊断急性心衰的截点为450pg/ml；50岁以上者的截点为900pg/ml；NT-proBNP＜300pg/ml为正常，可排除心衰。2008年欧洲急性与慢性心衰诊疗指南：急性期测定NT-proBNP以排除心衰具有良好的阴性预测值；就诊时和出院前NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义；NT-proBNP是拟诊急性心衰患者的建议流程中作为症状和体征基础上的5项一线检查之一2010年AHA心衰指南：在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用NT-proBNP检测进行评价是有用的；NT-proBNP检测也有助于患者的危险分层2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南：NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义①心衰的诊断和鉴别诊断②心衰的危险分层③评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNP检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NT-proBNP增高的鉴别诊断知识。根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT-proBNP水平为300pg/mL以下，其阴性预测值为98%。采用年龄分层的NT-proBNP诊断截点（50岁以下,50–75岁和75岁以上者分别为450、900和1,800pg/ml)可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。小结与建议NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后作系列测定。急性心衰治疗有效者T-proBNP水平迅速降低。虽然有关NT-proBNP检测对指导急性心衰治疗效果的前瞻性研究尚少，但观察性研究提示，急性心衰患者住院期间NTproBNP下降30％是一个合理的目标。由于确定急性心衰恢复稳定的标准包括临床和生化指标，推荐在两个时间点测定NT-proBNP：基线或就诊时，以及病情达到稳定时，以确定是否可以出院，或是需要进一步加强治疗小结与建议NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用