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静脉输液的变革与PICC导管的使用—护理治疗学发展中的几个问题趋势静脉注射套管针留置CVCPICC19001899之前197019501990静脉输液发展的时间表静脉输液1960头皮针1980套管针留置2000PICC无针输液接头CVC2003CVCPICC植入港什么是PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)经外周插管的中心静脉导管PICC的定义：由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路。PICC导管的特点：以优质的聚胺酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性。导管材料经过特殊添加剂处理在37-40摄氏度会变得非常柔软。导管可在X线下清晰显影，以便随时了解导管末端的位置。PICC导管的特点：导管可用长度为60cm，可以根据病人的情况和治疗的要求对导管长度在体外进行裁剪。全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。PICC的适应征缺乏外周静脉通道，或条件不好需要反复输入刺激性药物（如化疗药）需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）需要使用压力泵或加压输液需要反复输入血液制品需要每日多次采血需要长期输液治疗PICC与锁骨下静脉插管比较锁骨下导管PICC安全性有严重并发症无严重并发症适用范围局限广泛操作复杂简便管理严格方便功能齐全齐全PICC导管的操作步骤1.物品准备无菌包（洞巾、剪刀、消毒物品）测量用软尺无菌手套肝素帽或三通10ml注射器生理盐水和肝素盐水无菌透明贴膜弹力绷带PICC导管的操作步骤2.确定静脉和穿刺点插管入点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管推荐选用肘前窝处的血管，特别是贵要静脉或肘正中静脉PICC导管的操作步骤PICC穿刺血管的选择贵要静脉：是PICC穿刺点的首选，大约90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉。贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的途径到达上腔静脉。PICC导管的操作步骤PICC穿刺血管的选择头静脉：为前臂穿刺的第三选择。该血管呈前粗后细。进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂直有助于操作。该静脉行走于肌间沟，可能会因为病人上肢体位变化引起输液速度的改变。PICC导管的操作步骤PICC穿刺血管的选择肘正中静脉：为穿刺点的次选。血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。理想情况下该静脉直接加入贵要静脉，形成最直接的途径。PICC导管的操作步骤3.病人体位和测量病人臂与身体成90度角测量自预定穿刺点至锁骨头，然后向下至第三肋间。锁骨下静脉插管，测量自预定穿刺点至右锁骨头。PICC导管的操作步骤4.建立消毒区根据无菌操作程序，进行局部消毒在预定入点上方扎止血带以膨胀血管铺手术巾，暴露预定穿刺部位PICC导管的操作步骤5.静脉穿刺应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉穿刺静脉，观察回血确认针孔全部进入血管后固定针头PICC导管的操作步骤6.放置导管左手固定针头,右手向内送管.当导管进入第一测量长度时,让病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨.以防止可能发生的误插至颈静脉PICC导管的操作步骤7.完成插管继续送管直至预定长度保持臂与身体成90度角，无菌操作，直至完成将导管推进到预定位置PICC导管的操作步骤8.修正导管长度将导管在体外根据测量值修正，同时移除穿刺针。导管体外保留1.5-2.0cm。修正导管选用锋利的手术刀或无菌剪刀，小心地切断导管。PICC导管的操作步骤9.抽吸和冲洗连接输液针,拔出止血针芯。连接充好盐水的注射器抽吸至回血并冲洗以保证流通性能PICC导管的操作步骤10.连接输液系统及固定导管连接输液系统或封闭导管。用专用固定器固定导管并将其与皮肤固定。用无菌敷料掩蔽穿刺点,弹力绷带包扎24小时.PICC导管的操作步骤11.导管定位建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。这个步骤不是必须的PICC导管的优势无与插管相关威胁生命的并发症：血气胸，大血管穿孔插管快速方便，护士操作减少频繁静脉穿刺带来的痛苦可用于所有的输液治疗、采集血样和测量CVP不限制臂部的活动和使用保留外周静脉作为血管移植的自体材料库与导管相关的感染发生率2%地点灵活：医院，床旁，家庭，社区，急救站合理的治疗经济学效果禁忌症已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症，或败血症的迹象病人身体条件不能承受插管操作：全身条件，血管情况。已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史（凝血障碍，免疫抑制者慎用）PICC送管过程出现推进困难如何处理？如果出现在25cm以内最大的可能是导管的前端遇到静脉瓣的阻碍。只需将导管后退2cm左右稍稍旋转导管后再向前推进就可以了。如果出现在30cm以上可能是浅静脉与腋静脉之间角度的问题。可以边送导管边改变病人上肢与躯干之间的角度就可以了。置管后有时出现导管走行红肿疼痛是为什么？这是置管后无菌性静脉炎的表现，常常是因为推送导管时动作不够轻柔损伤静脉内膜引起的。一旦发生应抬高病人肢体，局部热物理疗法和鼓励病人上肢轻微活动一般持续2--3天特别疼痛的病人可以应用止疼药PICC护理中需要注意的问题静脉炎发生的原因：可能会出现的并发症常发生在操作后24—72小时血管内皮损伤后非感染性炎症反应PICC护理中需要注意的问题静脉炎的处理：选择较细的导管操作进管时动作轻柔发生后局部热敷，或上肢轻微活动一般不需要拔出导管用PICC导管采取血化验标本应注意么？美德的PICC导管允许在使用中通过导管采取血化验标本因为导管内含有所输注的液体或肝素盐水，影响检验的准确性，所以应用注射器先抽取不小于4.5ml的血液推注回血管内2次，第3次采集的血样可以送检。采血后可以继续输液或封管PICC护理中需要注意的问题局部渗血的原因：穿刺后未及时加压包扎日常护理中导管移动病人自身条件PICC护理中需要注意的问题局部渗血的处理：在不影响治疗的情况下局部加压包扎24小时建议使用弹力绷带不需要拔出导管使用PICC导管会发生静脉血栓吗？这种可能是存在的，但发生机率很小。美德的PICC导管采用聚氨酯材料，相对来说聚氨酯材料对血液有形成分的附着力要小于硅胶材料。在满足治疗要求的前提下应尽量的选择外径较细的导管以减少静脉血栓发生的机会导管材料与血栓硅胶材料聚胺酯材料病人带PICC导管可以洗澡吗？PICC导管使用过程中允许病人采用淋浴的方式洗澡洗澡前病人应请护理人员将导管穿刺点和导管接口处用防水的无菌敷料掩蔽好PICC导管可以监测血液动力学变化吗?美德的PICC导管完全可以做到间断地监测中心静脉压,因为美德的PICC导管采用前端直接出口可以敏感的反映出血管内压力的变化血液病的病人可以使用PICC导管吗？对于病情比较稳定的病人是可以应用的这些病人应用的时候比常人要更加注意加压包扎止血和预防感染通常当病人WBC低于2500/mm3或Plat.低于60000/mm3时不主张应用PICC导管。PICC导管发生脱出后应怎样处理？首先，当导管发生向外移位时已经移出体外的部分绝对禁止再次送入体内查看操作时置管长度，如果体内存留35cm以上仍可以继续使用；当体内存留部分小于25cm,因为导管末端已经在浅静脉，应注意按外周静脉输液处理PICC护理中需要注意的问题导管肝素化的问题:导管设计要求在终止输液后要用肝素封闭导管对于长期置管的病人肝素封管的间隔不小于24小时建议使用不低于1：50的肝素盐水PICC导管在中国使用的前景适应医疗改革和医疗结构改革的变化社区医疗的发展对治疗经济学的要求符合我国对医疗福利规定的要求PICC导管在中国使用的前景病人对个人治疗条件的要求对于反复静脉穿刺的拒绝对于不适于浅静脉输注液体引起的并发症的疑问对于家庭化治疗的需求其他要求PICC导管在中国使用的前景治疗中医护自我保护需要病人运用法律自我保护意识的增强和现行保护医护人员法规的滞后的矛盾对医护人员操作失误所致的并发症缺乏保护PICC使用可以避免严重并发症的出现