心肺脑复苏

心肺脑复苏Cardio-pulmonaryCerebralResuscitation(CPCR)心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏猝死是指一个平时外观健康或病情已基本稳定的患者突然发生“意想不到,非人为的”自然死亡(排除自杀、他杀、中毒、过敏、外伤引起的死亡)。大多数猝死发生在瞬间至1小时内,很少超过6小时(24h—2/3card;1h-90%)。心肺脑复苏心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)是指病人过去可有或无心脏病史,瞬间发生或有症状后1H内发生的、由于心脏骤停（cardiacarrest）所致的自然死亡。室颤占75%，室速为7%，其余是缓慢心律失常。心肺脑复苏非心脏性猝死见于•电解质紊乱,•酸碱中毒,窒息,低氧血症,•脑卒中,•糖尿病,•急性胰腺炎,爆炸伤,迷走神经刺激等。心肺脑复苏猝死的机制：80%~90%为原发性室颤，5%~10%为窦性停搏或心室停搏。室颤的原因与机制至今尚不明了，多认为是心肌发生电位差,从而心电不稳定所致。近年有人研究认为冠脉痉孪后,痉孪解除引起的再灌注是室颤的主要原因与机制。心肺脑复苏心脏停搏表现为三种类型心跳骤停的类型以心室纤颤最为多见心室纤颤(ventricularfibrillation)心脏停顿(ventricularstandstill)机－电分离(electro-mechanicaldissosiation)心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形心室纤颤是心跳骤停5分钟内最常见的表现心肺脑复苏CPCR主要救治各种原因引起的猝死,通常情况下先心跳骤停,然后呼吸停止,在无任何复苏措施的情况下心跳停止超过5min，就必不可免地会出现脑组织死亡，导致复苏不成功或遗留后遗症。心肺脑复苏时间就是生命•早评估病情、早呼救、早到达•心搏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”心肺脑复苏心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟后实施——CPR成功率几乎为0时间就是生命心肺脑复苏早期启动早期CPR早期除颤早期ACLS生存链心肺脑复苏心跳、自主呼吸恢复循环稳定复苏技术发展的重要概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR心肺脑复苏CPCR的阶段划分及主要步骤初期复苏(BasicLifeSupport，BLS)后期复苏(AdvancedLifeSupport，ALS)复苏后治疗(PostResuscitationTreatment，PRT)现场急救医院&ICU急救心肺脑复苏airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingcirculationfibrillationtreatmentBLSALSPRT三个复苏阶段的主要内容心肺脑复苏尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后4min内开始BLS，8min内开始ALS，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。心肺脑复苏心跳骤停的诊断神志突然消失大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管)瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。心肺脑复苏心肺脑复苏BLS的主要任务心肺脑复苏提倡早期除颤如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。心肺脑复苏80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%～10%。延迟9min以上，复苏率接近零。Defibrillation：电除颤心肺脑复苏电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。心肺脑复苏早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义室颤发生3min内除颤，70%~80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA将其归入BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。心肺脑复苏未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率心肺脑复苏成人小儿胸外除颤200J→300J→360J2J/kg胸内除颤20~80J5~50J心肺脑复苏胸内除颤胸外除颤电极位置A:胸骨右缘锁骨下B:左乳头外侧腋中线AB心肺脑复苏心肺脑复苏Circulation：建立有效的人工循环心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变分为：胸外心脏按压开胸心脏按压心肺脑复苏AB胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下１/２处。按压与松开时间之比1:1，下压4~5cm，频率100次/分。单人/双人复苏，心脏按压30次行口对口人工呼吸2次（30:2）心肺脑复苏胸外心脏按压（externalchestcompression）原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。心肺脑复苏胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间心肺脑复苏按压部位一只手的食、中指放在肋缘下沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨心肺脑复苏两乳头间手掌根复苏泵心肺脑复苏按压深度有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动胸骨下陷4～5cm，因人而异产生60～80mmHg动脉收缩压心肺脑复苏按压频率100次/min按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习心肺脑复苏按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲心肺脑复苏以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量垂直往下压（杠杆原理）按压后必须完全解除压力胸部弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位心肺脑复苏心肺脑复苏开胸心脏按压（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳动心脏100100100100胸外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开胸心脏按压45526050不同心脏按压方法对心脑灌注的影响心肺脑复苏胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。心肺脑复苏开胸心脏按压更好地维持血流动力学稳定。由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。不仅更容易激发自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。心肺脑复苏开胸心脏按压的指证对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。心肺脑复苏以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。频率60~80次/分。胸骨角开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘2~2.5cm，止于腋中线。开胸切口开胸心脏挤压方法心肺脑复苏Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞仰头举颏（托下颌）心肺脑复苏呼吸道梗阻仰头举颏托下颌心肺脑复苏123徒手维持气道通畅三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口心肺脑复苏Breathing：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.3％～17％；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。心肺脑复苏打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500～600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2；有心跳者人工呼吸成人为10~12次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为8~10次/分。心肺脑复苏心肺脑复苏球囊-面罩通气技术心肺脑复苏心肺脑复苏生命之吻—1968年获普利策新闻摄影奖1967年7月17日，美国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。心肺脑复苏BLS有效指征触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。心肺脑复苏ALS的主要任务心肺脑复苏Airway建立人工气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。心肺脑复苏口咽通气道为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。插管喉镜口咽通气道插管喉镜简易呼吸器气管内插管心肺脑复苏Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气心肺脑复苏Circulation静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。心肺