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心肺脑复苏及进展病例•患者，女，73y，拟俯卧位下行腰椎融合术。气管插管全麻后，被转成俯卧位时，发现规则ECG波形消失，SpO2降低，EtCO2波形明显压低。主麻医生立即呼叫在场人员把患者转成平卧位，同时请其他麻醉医生帮忙。应呼到现场第一人立即触颈动脉、听心音，迅速判断患者心跳骤停，启动CPCR。复苏成功。心肺脑复苏针对心跳骤停（cardiacarrest）所采取的一切抢救措施，称为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitatiion,CPCR)心跳骤停:指因急性原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味临床死亡的开始。心跳骤停的原因、类型和诊断一、心跳骤停的原因（一）心肌收缩力减弱心肌病变、机体内环境的异常变化，或过度使用抑制心肌收缩力的药物。例如：心肌病、大面积心肌梗死（50%）；及急性气道梗阻引起的窒息和严重缺氧（PaO240mmHg)。心跳骤停的原因（二）冠脉血流量减少冠脉狭窄、栓塞和任何原因引起的严重低血压，导致冠脉血流减少，心肌缺血，心跳骤停。心跳骤停的原因（三）血流动力学剧烈改变大量失血、严重低血容量性休克、椎管内阻滞平面过广、血管扩张药应用过量和全身麻醉过深等，导致心排量减少、心跳骤停。心跳骤停的原因（四）心律失常（1）冠心病、心肌炎、心瓣膜病和各种心肌急性缺血缺氧（2）电休克（3）增加心肌应激性的药物：肾上腺素（4）严重电解质平衡紊乱（5）麻醉手术中发生的迷走神经反射心跳骤停的类型1室颤（ventricularfibriliation,VF）心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动的状态2心搏停顿（asystole）：心脏处于舒张状态，心肌张力低，心电图呈等电位3心电机械分离（electricmechanicaldissociation,EMD）心电图呈宽而畸形、振幅低的QRS-T波，频率20～30次/min，心脏无有效泵血，血压、心音测不到心跳骤停的诊断诊断必须迅速而准确，确诊征象：1神志丧失，呼之不应；2大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失；3呼吸停止；4瞳孔散大切忌反复测压、听诊，或等ECG描记，延误抢救时机，如不能肯定有循环，立即进行心外按压心肺脑复苏——基础生命支持A(airway)呼吸道通畅B（breathing）人工呼吸C（circulation）人工循环D（difibriliation)电除颤心外按压•GoodCPR—“重压，快压，每次按压后充分复扩，尽量减少按压中停顿”“pushhard,pushfast,allowfullchestrecoilaftereachcompression,andminimizeinterruptionsinchestcompressions”（2005年指南）心外按压方法•患者去枕平卧，术者跪于或立于患者一侧。成人CPR，用一手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界处，手掌与病人胸骨纵轴平行，另一手掌交叉重叠在该手背上，双臂伸直下压，使胸骨下陷3～5cm；儿童，单手或同成人；婴儿，用示指和中指的指端压迫胸骨，使胸廓下陷1/3～1/2。频率100次/min，人工呼吸时，胸外按压不应停止。单人施救时，心外按压与人工通气比为30：2；双人施救时，婴幼儿为15：2（2005指南）。胸外心脏按压开始步骤婴幼儿胸外心脏按压部位心外按压•有效标志：（1）大动脉处可触及搏动（2）紫绀消失，皮肤转为红润（3）可测得血压（4）散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，说明脑灌注已经重建心外按压•按压频率、深度不足，按压停顿、换气过度导致心输出量减少、冠脉和脑血管血流量不足，从而降低复苏的成功率•“ExcessiveventilationisprovidedduringCPRforvictimswithadvancedairways,witharesultingdecreaseincardiacoutput;compressionsareinterruptedtoofrequently,witharesultingdropincoronaryperfusionpressureandworseoutcomes;andchestcompressionsareoftentooslowandtooshallow.”胸外按压禁忌症•重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后•心包压塞•严重张力性气胸•胸廓或脊柱严重畸形•晚期妊娠或有大量腹水者呼吸道通畅•仰头抬颏：解除舌后坠效果最佳•托下颌法：较难•清理呼吸道人工呼吸•口对口人工呼吸法•口对鼻及口对口鼻人工呼吸法注意：1保持气道通畅，避免胃扩张，吹气时胸廓有起伏2对担心感染疾病的施救者可以呼救并立即心外按压，不必口对口呼吸口对口人工呼吸法开胸心脏按压•不建议常规应用适应症：（1）开胸手术病人心停跳（2）胸外按压禁忌症的病人（3）胸外按压无效且胸内按压条件具备（4）体外除颤失败开胸心脏按压•操作：病人气管插管后，术者站在左侧，自胸骨左缘2cm处起至腋中线作第4肋间隙开胸，迅速切开皮肤、皮下组织、肋间肌和胸膜。术者右手伸入胸腔行心包外按压。（1）单手按压法（2）双手按压法（3）向胸骨推压法如心包外按压无效，在左膈神经前作8～10cm纵切口切开心包，行单手或双手按压。胸内心脏按压开胸心脏按压•注意：（1）掌握正确按压法（2）按压中不要压迫心房、瓣膜口和冠脉主干（3）复跳后继续观察20min（4）术毕心包引流、胸腔引流紧急体外循环•体外循环能治疗一些特殊的可逆转因素（如药物过量或中毒）造成的心脏骤停，美国匹兹堡大学Safar复苏中心已将紧急体外循环用于较长时间心脏骤停患者的复苏电除颤•心跳骤停病人中50%以上表现为室颤，应及早行迅速有效的电除颤。2005年指南将CPR的3次电击改为1次，若1次电击不能消除VF，立即实施心外按压。最重要的是尽少中断的、高质量的心外按压。电除颤的方法1﹒胸内除颤：将电极板直接放在心室壁上2﹒胸外除颤：一个电极板放在靠近胸骨右缘的第二肋间，另一电极板放在左胸壁心尖部，电极板垫以纱布或导电膏。若应用单相除颤器，每次电击输出电能为360J；若应用双相平面指数波型除颤器，首次电能150J～200J；若应用直线双相波型除颤器，则输出电能以120J为宜。对儿童，首次电能2J/kg，对单、双相均适用。对1y的婴儿，不建议使用。（2005指南）电击除颤术图解高级生命支持一、控制气道1面罩2口咽和鼻咽通气道3喉罩4气管插管5气管切开口咽通气管高级生命支持二、人工通气和氧疗1简易呼吸器2麻醉机和呼吸机高级生命支持•药物治疗由于缺乏药物治疗可以改善心停病人长期转归的充足证据，所以应该淡化CPR措施中给药的重要性，而应该再次强调基础性生命支持的重要性（2005年指南)。高级生命支持•药物治疗时机：脉搏检查后，心外按压同时应用，给药时不中断心外按压给药途径1静脉给药：首选2气管内滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品等；禁碳酸氢钠、钙和去甲肾3心腔内给药：慎用高级生命支持（二）常用药物1肾上腺素：心肺复苏首选药物。常用量0.01～0.02mg/kg，每3～5min重复使用2血管加压素：常用剂量为40单位3胺碘酮：治疗房性和室性心率失常，建议作为对电击除颤无效时治疗室颤或无脉性快速室速的一线用药。常用剂量2.5～5mg/kg，稀释后缓慢静脉注射4利多卡因：治疗室性心律失常首选药物。成人1mg/kg，儿童减半。5其他：碳酸氢钠，纠酸不宜过；钙剂等脑复苏•在心肺复苏的同时，实施脑复苏，促进脑功能恢复。成功关键：（一）施行有效CPR，尽量缩短脑循环停止的绝对时间（二）头部低温：（1）及早降温；（2）足够降温：脑部30°C以下；（3）降温到底（三）及早足量脱水：心脏复跳测得血压后静脉用甘露醇降颅内压。（四）高压氧疗新生儿CPR•呼吸频率40～60/min•心外按压使胸廓下陷1/3•每分钟按压90次，通气30次•尽量避免同时按压和通气长期生命支持•稳定循环功能•维持呼吸功能•保护其他脏器，防治MODS小结•迅速判断心跳骤停（5～10s）•尽少中断的高质量（重压、快压）的心脏按压，100/min,与人工呼吸比例30:2，婴幼儿15:2•早除颤，儿童5个CPR周期（约2min)后除颤；成人边心外按压边准备除颤，1次电击后应立即CPR小结•脉搏检查后，心外按压同时给复苏药物，给药时不间断心外按压•儿童复苏，强调实施有效心外按压及通气，有效的通气是新生儿复苏中的关键•不推荐纳洛酮在新生儿复苏中的应用，不推荐气管内给药；控制低体温在新生儿存在争议。挑战•经过训练的、装备良好的施救人员是决定心跳骤停患者生存与否的最重要因素•我们面临最大的挑战，也是最优先的要务，是用简单、易懂、易记的方法培训非专业施救人员，使他们掌握高质量的CPR技术，以期拯救更多的生命思考题•CPRBLS包括哪几个方面？•心跳骤停的诊断？•心外按压方法？•有效通气建立的方法？•电除颤方法？