第1、2章--健康评估

全国高等医药院校课程改革规划教材健康评估供高职高专护理、涉外护理、助产等相关专业使用主编：王绍锋陆一春副主编：郭丽光刘海燕目录第1章绪论第2章问诊第3章体格检查第4章心电图检查第5章影像学检查第6章常用实验室检查第7章心理及社会评估第8章功能性健康型态评估第9章护理诊断第10章护理病历书写15:56健康评估是运用医学及相关学科的知识，对评估对象现存的或潜在的健康问题的生理、心理及及社会适应等方面问题进行分析研究，以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床护理思维方法的一门学科。是将医学基础知识、护理学基础知识与临床各专科护理知识结合起来的一门桥梁课程。第章绪论115:56一、健康评估的内容案例1-1患者洪某，女，26岁，上海籍。现在美国某大学就读。她于2009年5月23日下午乘飞机从美国芝加哥抵达上海，乘坐朋友的汽车回父母家。之后一直未外出，并谢绝亲友的探望。5月25日早晨开始咳嗽，有少量的痰，自测体温37.1℃，自服药后，未见好转。5月26日凌晨2点自测体温38℃，有寒战、膝盖酸痛的症状。5月26日8：00，患者乘坐出租车到医院就诊。问题：1.该患者到医院后,应从哪些方面进行评估?2.从这个案例中,哪些人可能有潜在的健康问题?第章绪论115:56一、健康评估的内容Ф问诊Ф体格检查Ф心电图检查Ф影像学检查Ф实验室检查Ф心理及社会评估Ф功能性健康型态评估Ф护理诊断Ф护理病历书写第章绪论115:56二、健康评估的学习方法和要求★树立以病人为中心的整体护理理念。★基本概念要清晰，基本知识要牢固，基本技能要熟练。★能独立进行健康史的采集。★能独立规范地进行身体检查，并熟悉其临床意义。★学会心电图机的操作，初步识别心电图。★熟悉影像检查基本知识及检查前后的护理。★掌握实验室检查的标本采集方法及检查的临床意义。★熟悉人体功能性健康评估，对评估对象做出整体评估。★能做出初步的护理诊断，并能书写规范的护理病历。第章绪论115:56第章绪论1重点提示☺健康评估、问诊、症状、体征的概念。☺健康评估的内容。15:56一、问诊的方法与技巧问诊前的的准备与过渡性交谈一般由主诉开始避免诱导性提问与专业术语提问核实有关健康史资料特殊情况的问诊第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容案例2-1-1郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约3500ml～5000ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。问题：1.该患者的主诉是什么？2.该病例包括了问诊的哪几部分内容？第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、家庭住址、联系方式、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾最主要、最明显的症状或体征及其性质+持续时间，第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾★起病情况★主要症状的特点★病情的发展与演变★伴随症状★诊断、治疗和护理经过第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾★一般评价★既往病史★过敏史★预防接种史第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾★生长发育史★月经史★婚姻史★生育史第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾了解直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别是具有遗传倾向的疾病，第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾功能性健康型态系统回顾健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我概念型态角色与关系型态性与生殖型态压力与应对型态价值与信念型态身体、心理、社会系统回顾身体方面心理方面社会方面第章问诊第节概述2115:56二、问诊的内容●一般资料●主诉●现病史●既往健康史●成长发展史●家族健康史●系统回顾了解直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别是具有遗传倾向的疾病，第章问诊第节概述2115:56第章问诊第节概述211.问诊的方法与技巧。2.问诊的主要内容。3.主诉的书写格式。4.系统回顾方法。5.功能健康形态系统回顾的基本内容。重点提示15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22病例2-2-1吕某，男，28岁。主诉：高热3天。现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题：1.该患者的发热病因及机制可能是什么？2.该患者是什么热型？3.主要护理诊断是什么？15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22（一）正常体温与生理变异（二）病因感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应内分泌、代谢障碍皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22外源性致热源内源性致热源体温调节中枢温阈上升白细胞代谢增加肌肉运动皮肤血管、竖毛肌收缩产热增多散热减少发热（三）发生机制15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22（四）临床表现低热：37.3℃～38℃。中等度热：38.1℃～39℃。高热：39.1℃～41℃。超高热：41℃以上。1.发热分度2.发热过程体温上升期高热期体温下降期15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22（四）临床表现3.常见热型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规律则热15:56一、发热第章问诊第节常见症状问诊22（五）问诊要点★起病情况★诱因★症状★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过15:561.问诊的方法与技巧。2.问诊的主要内容。3.主诉的书写格式。4.系统回顾方法。5.功能健康形态系统回顾的基本内容。重点提示第章问诊第节常见症状问诊22一、发热15:56二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊22病例2-2-2患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。问题：1.该患者突出症状是什么?有何特点?2.本病例有无诱发因素?3.该病例问诊还需补充些什么内容?15:56二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊22(一)常见疼痛的病因颅内病变颅外病变全身性疾病头痛胸壁疾病呼吸系统疾病循环系统疾病纵隔疾病其他急性腹痛慢性腹痛腹痛胸痛15:56二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊22（二）疼痛分类●据疼痛发生部位及传导途径不同分类●据疼痛发作的时程分类●据疼痛程度的分类●据疼痛性质的分类●据疼痛部位分类15:56二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊22（三）临床表现1.头痛颅内高压性头痛颅内感染性头痛血管性头痛头部局部病变神经症所致头痛其他2.胸痛胸壁疾病胸膜疾病肺部疾病循环系统疾病纵隔疾病3.腹痛胃、十二指肠病变空肠、回肠病变回盲部病变结肠及盆腔病变15:56二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊22（四）问诊要点★相关病史与诱因★疼痛部位★疼痛性质★疼痛程度★疼痛发生与持续时间★伴随症状和体征★疼痛的身体反应★疼痛的心理、社会反应15:561.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.常见疼痛的病因。3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。4.各部位疼痛的临床特点。重点提示二、疼痛第章问诊第节常见症状问诊2215:56三、水肿第章问诊第节常见症状问诊22案例2-2-3吕×，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨大半个月入院。患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。问题：1.该患者主要症状及特点是什么?可能病因是什么?2.该患者问诊中还需要补充什么资料?3.吕先生现存的护理问题有哪些？15:56三、水肿第章问诊第节常见症状问诊22人体组织间隙液体含量较正常时增多，使组织肿胀称为水肿。水肿可分布全身，也可出现在身体某一部位，前者称为全身性水肿，后者称为局部性水肿。组织间液积聚较少时，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显，称隐性水肿（亦称非凹陷性水肿）；体重增加在10%以上，指压凹陷明显，称显性水肿（亦称凹陷性水肿）。过多液体积聚在体腔内称积液。一般情况下，水肿不涵盖内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。15:56三、水肿第章问诊第节常见症状问诊22（一）发生机制15:56三、水肿第章问诊第节常见症状问诊221.全身性水肿Ф心源性水肿Ф肾源性水肿Ф肝源性水肿Ф营养不良性水肿Ф其他2.局部性水肿（二）病因及临床表现15:56三、水肿第章问诊第节常见症状问诊22（三）问诊要点★病史与诱发因素★水肿特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过15:561.水肿、凹陷性水肿、积液的概念。2.产生水肿的主要因素。3.全身性水肿的病因及临床特点。重点提示三、水肿第章问诊第节常见症状问诊2215:56第章问诊第节常见症状问诊22四、咳嗽与咳痰案例2-2-4患者男性，16岁，因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3个月于2006年11月入院。患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色黏痰20ml～30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高38℃，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。3个月前上述症状加重，痰臭分层，最多50ml/d，伴发热（最高38.4℃），为进一步诊治收入我院。患者1年来体重下降，双手呈杵状指。患者在1岁～5岁间经常患支气管肺炎。问题：1.患者咳嗽、咳痰的临床特点是什么?2.患者咳嗽、咳痰的伴随症状有哪些?15:56第章问诊第节常见症状问诊22四、咳嗽与咳痰（一）病因1.胸膜疾病2.呼吸系统疾病3.循环系统疾病4.中枢神经系统疾病15:56第章问诊第节常见症状问诊22四、咳嗽与咳痰（二）临床表现1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰的性状与量5.痰的颜色和气味15:56第章问诊第节常见症状问诊22四、咳嗽与咳痰（三）问诊要点1.病因与诱因2.咳嗽、咳痰特点3.伴随症状4.身体反应5.心理社会反应6.诊断、治疗及护理经过15:561.咳嗽、干性咳嗽、湿性咳嗽的概念。2.咳嗽、咳痰的病因。3.咳嗽、咳痰的临床特点与临床意义。4.痰液的分层。重点提示四、咳嗽与咳痰第章问诊第节常见症状问诊2215:56第章问诊第节常见症状问诊22五、咯血案例2-2-5患者刘××，男，20岁。因咯血5小时就诊。5小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液1口，约有30m1，半小时后，又咯出鲜红色血液1口，其中有紫黑色小血块，约35m1。就诊时面色苍白，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，有时感午后发热，无盗汗，一直未就诊治疗。一年前，曾与有类似病史的同学同住1星期。问题：1.该患者咯血有何特点？为多少量咯血？2.该