听力学检查

听力学检查P&Q2015作者：裴根旺解剖基础增压效应•鼓膜的增压效应：鼓膜有效振动面积约55mm2，镫骨足板面积约3.2mm2，相差约17倍。•听骨链的杠杆作用：锤骨柄与砧骨长突1.3:1,1.3倍•此外：鼓膜振幅与锤骨柄振幅之比2:1，即鼓膜弧形杠杆作用可使声压增高1倍听力传导通路•空气传导听力传导通路•骨传导：绕过外耳中耳直接刺激耳蜗移动式压缩式骨鼓径路：人听自己说话听力检查的方法•主观测听音叉试验，纯音听阈、阈上功能测试，言语测听……•客观测听：声导抗测试，电反应测听，耳声发射……音叉检查tuningforktest•最常用256Hz及512Hz音叉•位置放置：音叉气导距离外耳道口1cm，音叉方向骨导放置在颅面中线或鼓窦区•Rinne试验Weber试验Schwabach试验Gelle试验•宾氏试验音叉柄置于鼓窦区，堵耳后是否声音变大，传导性耳聋无变化，正常或感音神经聋变大。•Gelle试验：正常阳性，耳硬化症或听骨链固定阴性。结果分析纯音听阈检查puretoneaudiometryPTA•主观检查•气导听阈代表中耳传音功能•骨导听阈代表内耳功能•平均听阈：500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率的听阈相加后除以3•低频＜250Hz•语频500HZ―2000Hz•高频＞4000Hz•声压级SPL•听力级HL√•感觉级SL单位都是dB检查过程•1KHz→2KHz→4KHZ→8KHZ→250HZ→500HZ→1KHz，如果相邻的倍频之间听阈差值≥20dB，则应加测半倍频程（750Hz1500Hz3KHz6KHz）•儿童从2KHz500Hz开始测•先测试好耳•上升法降10升5升降法升5降5改良H―W法影响因素•技术因素：听力师环境噪声校准耳机类型耳机的清洁•受试者因素：耳专科情况，反应倾向，先测哪侧耳，患者的位置•堵耳效应：戴上耳机后，骨导阈值发生改变（降低）的现象，低频明显。耳耵聍也可发生。插入式耳机可避免。原因：可避免耳道塌陷，耳间衰减值较大，可较少掩蔽的可能。纯音听阈结果标记听力曲线分类结果分析•传导性耳聋：气骨导差大于10dB，且骨导在正常范围。•感音神经性耳聋：气骨导一致（小于等于10dB）且都在正常范围之外。•混合性耳聋：气骨导差大于10dB，但骨导在正常范围之外。常见疾病的纯音听阈图变化•外耳道耵聍•鼓膜穿孔•听骨链异常•耳硬化症2000HzCarhart切迹常见疾病的纯音听阈图变化•噪声性耳聋4000Hz切迹•药物中毒性耳聋•老年性耳聋•外耳道塌陷：可影响各频率，高频明显，如6000Hz陡降一张纯音听阈图你能看到多少?•1：听力是否正常•2:耳聋的性质•3：耳聋的程度•4：听骨链情况•5：预后情况掩蔽•耳间衰减骨导0dB，气导30―40dB•影子听力•如何判断是否掩蔽？检测耳的气导减去非检测耳的骨导是否大于耳间衰减值。•采用对侧掩蔽掩蔽的方法•阶梯法•平台法掩蔽•最小耳间衰减值•最小掩蔽级：能使非检测耳阈值发生改变（上升5bdB）所需的最小掩蔽噪声强度。•有效掩蔽级：当在一侧耳同时给纯音（或言语声信号）和噪声时，能使该纯音（或言语信号）阈值发生改变的噪声强度。≥耳阈值。•最大掩蔽级：不发生过度掩蔽的最高掩蔽强度•气导初始掩蔽级：非检测耳气导听阈＋30dB，进一步掩蔽加20dB•如何判断需不需进一步掩蔽：掩蔽若测试耳听阈≥20dB,需进一步掩蔽•骨导初始掩蔽级，非检测耳气导听阈＋20dB＋堵耳效应15dB（250HZ，500HZ需要，传导性耳聋不需要），进一步掩蔽加20dB气导掩蔽总结骨导掩蔽总结图过度掩蔽•非检测耳的有效掩蔽级≥耳间衰减值＋检测耳骨导＋5dB纯音阈上听功能测试•感音性神经耳聋：感音性聋是蜗性病变，重振阳性；神经性聋是蜗后听神经病变。•响度重振试验：双耳交替响度平衡试验，Metz重振试验法，短增量敏感指数试验法•病理性听觉适应现象：音衰变试验，Bekesy自描听力测听，镫骨肌反射音衰减试验双耳交替响度平衡试验alternatebinauralloudnessbalancetestABLBMetz重振试验metzrecruitmenttest•同一频率纯音听阈和声导抗镫骨肌声反射阈之间的差值为75―95dB。•≤60dB有重振为蜗性聋•≥100dB为蜗后聋短增量敏感指数试验法shortincrementsensitivityindexSISI•测试受试耳对阈上20dB连续信号中出现的微弱强度变化（1dB）的敏感性，以5秒出现一次，计算20次中的正确识别率•耳蜗病变时，敏感指数80%―100%•正常耳及其他聋，敏感指数0%―20%音衰变试验tonedecaytest•先以听阈声级测试受试耳1min，1min内均可听到，结束，听不到提高5dB，直到1min内均可听到为至，结束时计算刺激声与听阈之间的差值•正常耳0―5dB•耳蜗性聋10―25dB•神经聋30dB以上Bekesy自描听力测听镫骨肌反射音衰减试验stapedialreflexdecaytest•在镫骨肌反射测试中，以声反射阈上10dB连续刺激10s，正常的声反射收缩保持稳定水平，蜗后聋不能维持，计算其幅度减少为初期一半时所经历的时间•耳蜗聋及正常偶有轻度衰减•蜗后性聋有严重衰减现象，多为3秒，不超过5秒声导抗检测法•反映中耳、内耳、听神经、脑干听觉通路功能•声阻抗：传递时受到的阻力。声导纳：被介质吸收的传递的能量。二者总称声导抗。•声导抗受三种因素影响：质量，劲度（弹性）及摩擦力（阻力）•质量主要影响传导高频。劲度主要影响传导低频。•质量：鼓膜及听骨的质量，基本恒定。摩擦力：听骨被韧带及肌肉悬吊，甚小。劲度受鼓膜、韧带、中耳肌张力及中耳空气压力决定，是影响声导抗的主要因素。总模块图鼓室图低频(226Hz)单成分鼓室声导抗测试•补偿静态声导纳：Ytm（tympanicmembrane)•耳道等效容积：Vec(earcanal)：正常0.5―1.5cm3左右，双侧相似。•峰补偿静态声导纳：峰Ytm•鼓室图峰压：TPP(tympanogrampeakpressure)：峰值时对应的压力。•鼓室图梯度(tympanogramgradient)／宽度:TW(tympanogramwidth)：梯度：峰值任何一侧50daPa处的声导纳值与峰值的差，或峰值两侧50daPa处的声导纳值的均值与峰值的比，宽度是指声导纳值等于峰值一半两点之间的距离分型•A型中耳功能正常钟形；峰值出现在0dapa；峰值幅度0.3-1.6ml，多见于正常耳•As型低峰型峰值幅度小于0.3ml，多见于耳硬化，听骨固定及鼓膜明显增厚等中耳传音系统受限时。•Ad型高峰型峰值大于1.6ml，多见于鼓膜萎缩、愈合性穿孔、听骨链中断及咽鼓管异常开放。•B型平坦型平缓；幅度小于0.3ml，多多见于鼓室积液、耵聍阻塞。•C型鼓室负压型形态正常，偏负压超过-150dapa，幅度正常，多见于咽鼓管功能障碍、鼓室负压。高频鼓室图678Hz或1000Hz多成分鼓室声导抗测试•低频鼓室图反应中耳系统的劲度特性•高频反应中耳系统的质量：鼓膜及听骨链特性咽鼓管功能测试•鼓膜正常：引出鼓室图后，嘱咐做vasalva动作，峰压点将移动，然后做几次吞咽动作，峰压点回原始值。•鼓膜穿孔：镫骨肌反射•人耳受到足够强度及足够刺激时间的声音时可引起镫骨肌收缩声反射•阈值:70-100dBSL•镫骨肌反射的中枢只到达脑桥，属于皮层下中枢，大脑听觉中枢病变所致听觉障碍不一定影响声反射。•检测内容：反射阈，振幅，潜伏期，衰减，图形•分同侧（不交叉）和对侧（交叉）总反射通路反射通路监测耳相同，给声耳不同分同侧、对侧给声耳相同，监测耳不同分交叉、非交叉声反射衰减镫骨肌反射的意义•估计听敏度•鉴别传导性聋与感音神经性聋：反射存在提示无传导聋，个别除外，例如：咽鼓管功能不良，急性中耳炎早期及消散期。蜗后病变潜伏期延长。若单侧潜伏期大于140ms，两侧相差超过40ms提示蜗后病变。•确定响度重振及病理性适应•识别非器质性耳聋：•可辅助周围性面瘫定位诊断•为蜗性听觉通路及脑干疾病提供参考•周围性面瘫的诊断：定位病变在镫骨肌支的近端还是远端。•非器质性聋：声反射阈为纯音听阈上15dB或低于纯音听阈，高度怀疑假性听力损失。鉴定脑干病变•主要分析交叉非交叉•一侧反射异常：为交叉反射异常，单座式。病变在给声耳同侧上橄榄复合体。•两侧反射异常：a传入病变：一侧交叉和一项非交叉异常，对角式。病变在给声耳同侧的听神经、蜗核或严重耳蜗损害。b中枢病变：双侧交叉反射异常，水平式。病变为斜方体平面脑干病变。c传出病变：一项交叉，一项非交叉反射异常，垂直式，病变为监测耳同侧中耳或面神经。鉴定脑干病变•三项反射异常：两项交叉及一项非交叉反射异常，倒L式。a传入病变：面神经及听神经合并病变b中枢病变：斜方体及蜗核平面的脑干中线病变或为听神经及蜗核病变或为上橄榄复合体病变。c传出病变：严重的中耳病变。•所有声发射均消失a传入病变：严重的双侧感音神经性聋b中枢病变：广泛的的脑干尾部病变c传出病变：双侧中耳疾患。考题•右单侧传导性耳聋?•左耳重度感音神经性耳聋?耳声发射OAE•产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量.•反映耳蜗外毛细胞的功能状态•自发性耳声发射SOAE•诱发性耳声发射EOAE瞬态诱发性耳声发射TEOAE刺激声频率耳声发射SFOAE畸变产物耳声发射DPOAE特点•耳蜗性聋且听力损失超过20―30dBHL时，诱导耳声发射消失•中耳传音结构破坏时，外耳道内亦记录不到耳声发射•蜗后性耳聋未损及耳蜗时，耳声发射正常。DPOAE的判断标准•各频率在噪声上3dB作为DPOAE引出的标准•正常为DP图表现为两峰一谷曲线。•DP＞―10，SNR＞3为正常。•上图中最顶部实线代表听力损失第95%百分位的反应，中间实线以下代表听力损失第5%百分位的反应，二者之间围成为阴影部分。最底部曲线代表噪声曲线。•若受试耳DPOAE幅度位于95%百分位实线之上，可以说明该耳听力是正常的。若位于5%百分位实线之下，可以说明为异常的。恰好位于二者之间，为不确定区域。××××××××××××××××耳声发射的临床应用•监测耳蜗功能的敏感手段•新生儿听力的筛选•外毛细胞功能障碍：梅尼埃病（TEOAE主峰向低频移动），噪声性耳聋及药物性耳聋•听神经病•听神经瘤根据DPOAE分耳蜗型：DPOAE幅值下降和纯音听阈有关，考虑压迫耳蜗供血管等有关。非耳蜗型：幅值正常，且与纯音听阈无关•耳鸣•了解内橄榄核耳蜗系统的功能状态。未完，待续，不足之处，多多指教！