抗菌药物合理应用

抗菌药物合理应用马倩临床药师抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。前言PREFACE抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征选用的品种及给药方案是否适宜抗菌药物分类•糖肽类•环脂肽类•呋喃类•磺胺类•恶唑烷酮类•多肽类•其他类（磷霉素）β内酰胺类抗菌药物分类•青霉素类•头孢类•头霉素类•氧头孢烯类•单酰胺类•碳氢酶烯类•青霉烯类•β内酰胺酶抑制剂类同类药物之间特点各异β内酰胺类抗菌药物共同特性β内酰胺类抗菌药物不同特点结构上都有β内酰胺环都是时间依耐型药物半衰期多为1h左右，需多次给药杀菌剂临床应用指征广，可用于各类细菌感染。。。。。。分多个亚类，不同品种之间各有千秋。不同药物，代谢途径各异，对于肝肾功能不同情况，推荐剂量不一。不良反应区别也较大•杀菌作用强，毒性低。•过敏反应发生率高•需多次给药，脑脊液浓度高。青霉素类不耐酶青霉素•青霉素G对链球菌属，特别是草绿色链球菌、A组链球菌及肺炎链球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎链球菌耐药性增高。临床适应症：溶血链球菌、肺链、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎。螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体。其它病原体所致的气性坏疽、鼠咬热、淋病主要不良反应：过敏反应、皮疹、药物热、赫氏反应等。其他不良反应发生率低。•青霉素V钾片•苄星青霉素其他常见不耐酶青霉素耐酶青霉素•常见药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林•作为MSSA的首选治疗药物，对链球菌属有良好抗菌效果。•对MRSA、革兰氏阴性菌耐药。氨基青霉素抗假单胞菌青霉素脲基青霉素•常见药物：美洛西林、阿洛西林•对肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌有较好抗菌效果。•适应症：用于治疗铜绿假单胞菌等敏感革兰氏阴性菌所致的感染；•严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素联合应用。头孢的分类及代表品种五代头孢的抗菌谱及肾毒性头霉素类品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、头孢替坦适应症：厌氧菌需氧菌混合感染敏感细菌导致的感染腹腔或盆腔手术预防用药抗菌特性：抗菌作用较二代稍弱对产ESBL酶细菌可能有效对厌氧菌有效氧头孢烯类•品种：拉氧头孢•可引起意外出血，用药期间应补充维生素K以减少凝血功能障碍•约90%以原型通过肾脏排泄。•相当于三代头孢+抗厌氧菌作用，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌有很好抗菌效果。•对产ESBL酶细菌可能有效。单酰胺类•品种：氨曲南•窄谱抗菌药物，只对革兰氏阴性菌有效。•对肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌有强大抗菌效果。•适应症：•适用于各种革兰氏阴性菌感染。•与青霉素头孢类无交叉过敏，可用于青霉素、头孢类过敏革兰氏阴性菌感染。碳青霉烯类•品种：美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南•抗菌谱：•革兰氏阴性菌（嗜麦芽窄食单孢菌、CRE×）•大部分革兰氏阳性菌•厌氧菌•适应症：•多重耐药革兰氏阴性菌所致严重感染。•厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。•病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。•不良反应：•生态破坏，二重感染，耐药CRE感染；•中枢毒性•品种：•常见：他唑巴坦、克拉维酸、舒巴坦•新型：阿维巴坦β-内酰胺酶抑制剂自杀性攻击，不具有抗菌效果，不增强β-内酰胺类药物疗效。舒巴坦•酶抑制剂中唯一具有抗菌活性的•对不动杆菌具有良好抗菌活性•通过肾代谢•一般不超过4g，对于耐药不动杆菌，可用到6-8g经典酶抑制剂制剂比较药名肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌哌拉西林他唑巴坦++++++++++++++++头孢哌酮舒巴坦+++++++++++++氨苄西林舒巴坦+-+++++++++++阿莫西林克拉维酸钾++--++++++++替卡西林钠克拉维酸钾+++NA+++++•适应症：•产β-内酰胺酶细菌感染•需氧菌厌氧菌混合感染•中重度感染经验治疗•不推荐用于对β-内酰胺酶敏感的细菌感染及非产β-内酰胺酶耐药菌感染。氨基糖苷类•品种：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星等•特点：•对革兰氏阴性菌有很好抗菌活性•对葡萄球菌有微弱抗菌活性，对肺链等作用差•对厌氧菌无效•胃肠道几乎不吸收，不易通过血脑屏障•具有耳毒性及肾毒性小结•新型氨基糖苷类作用并不优于阿米卡星、庆大霉素等。•为浓度依赖型抗菌药物，宜每日一次给药。•注意肾毒性及耳毒性。•主要用于革兰氏阴性菌感染，不宜单独应用。大环内酯类•品种：•14元环：红霉素、克拉霉素、•罗红霉素、地红霉素•15元环：阿奇霉素•16元环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素•特点：•抗菌谱：革兰氏阳性菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、空肠弯曲菌•我国阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率较高。•不易透过血脑屏障，组织浓度高。•主要不良反应为静脉炎、胃肠道反应。新型大环内酯类•阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素•特点：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增强，克拉霉素可用于幽门螺旋杆菌，对支原体、衣原体作用增强，半衰期延长，生物利用度提高。•不良反应：特别是胃肠道反应较前降低。林可霉素类•品种：林可霉素、克林霉素•抗菌谱：革兰氏阳性菌、厌氧菌•特点：在骨、骨髓及胆汁浓度高，口服吸收好。•对于金黄色葡萄球菌和大环内酯类有交叉耐药。•易导致伪膜性肠炎。四环素类•品种：多西环素、米诺环素等•广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌，对支原体、衣原体、立克次氏体等非典型病原体有很好抗菌活性。•普通四环素类耐药严重，新型四环素类药物多西环素、米诺环素对鲍曼不动杆菌有很好抗菌活性。喹诺酮类•品种：1代、2代、3代、4代•共同特点：浓度依赖型，组织浓度高，主要用于革兰氏阴性菌感染，第四代喹诺酮类药物加强了抗革兰氏阳性菌作用。•浓度依赖型药物，口服剂型生物利用度高，可序贯治疗。•不良反应：胃肠道、中枢、光毒性、肌腱、骨骼、心脏、肝肾功能。•适应症：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人伤寒杆菌感染首选，结核二线方案。•四代对支原体、衣原体、军团菌等特殊病原体有效。•左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星各有特点。糖肽类•品种：•万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁•特点：•作用于革兰氏阳性菌，有一定肾毒性和耳毒性。•替考拉宁组织浓度较高。•在感染时能部分透过血脑屏障。磺胺类（SMZco）•特点：•抗菌谱广，对部分MRSA有效，对嗜麦芽窄食单胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效。•口服吸收好、组织浓度高、通过肾脏排泄。•主要不良反应为肾损、皮疹、胃肠道反应。呋喃类•呋喃妥因•特点：•抗菌谱广，对部分多药耐药大肠埃希菌敏感。•口服吸收差，血中浓度低，组织渗透性差，在尿中浓度高。•不良反应为周围神经炎、胃肠道反应、间质性肺炎。•适应症：大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染。•泌尿系感染高危因素人群预防用药。磷霉素•特点：•广谱抗菌药物，和其他抗菌药物无交叉耐药，和其他抗菌药物合用有协同作用，常用于多药耐药、泛耐药细菌感染治疗。•不良反应少，肾功能损害、心功能不全慎用。特殊人群01肾功能减退患者02肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06老年患者肾功能减退患者抗菌药物应用1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：肾功能减退患者——按原治疗剂量应用抗菌药物阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、替加环素、米诺环素、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福喷丁利福布汀利福昔明02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物肾功能减退患者抗菌药物应用轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红霉素阿莫西林氨苄西林/舒巴坦*环丙沙星利福平克拉霉素美洛西林阿莫西林/克拉维酸钾*甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦*达托霉素*吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦*氟康唑*氟胞嘧啶**轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏，可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。如按原剂量应用，易导致不良反应发生。如青霉素血药浓度＞100mg/L或脑脊液浓度＞8mg/L时，导致“青霉素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr＜20ml/min时，尤易发生。青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调整剂量庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐[1]妥布霉素其他氨基酸苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射[1，2]奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液[3]阿米卡星多粘菌素B卡那霉素多粘菌素E[1]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。[2]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜30ml/min时避免应用或改口服。[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜50ml/min时避免应用或改口服。肾功能减退患者抗菌药物应用肾功能减退患者抗菌药物应用四环素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四环素加重氮质血症呋喃妥因、萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06老年患者肝功能减退患者抗菌药物应用排泄代谢分布吸收肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退患者（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。（四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、达托霉素[1]氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺[1]米卡芬净原治疗量应用[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料肝功能减退患者抗菌药物的应用严重肝病减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮替加环素、甲硝唑环丙沙星、氟罗沙星伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净肝病时减量慎用红霉素、培氟沙星、异烟肼*、克林霉素、林可霉素*活动性肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用红霉素酯化物、两性霉素B磺胺药、四环素、氯霉素酮康唑、咪康唑利福平肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06老年患者老年患者用药生理性退行性变免疫功能下降易感染，较严重不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量多合并基础疾病老年患者抗菌药物应用原则肾功能生理性减退肾排出减少药物蓄积易发生不良反应安全有效首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物（无用药禁忌者）肾、耳毒性避免应用明确应用