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医院感染现患率个案调查表一、一般情况科室：床号：住院号：病人姓名：性别：男女年龄：岁二、临床资料入院时间：年月日时入院情况：危急一般入院诊断：1、2、3、三、医院感染情况医院感染是否感染日期：年月日病原学检查：是否标本名称：检验结果：阴性阳性医院感染诊断：病原体名称：社区感染是否感染部位：病原体名称：四、抗素使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗预防治疗+预防联用情况：一联二联三联及以上治疗用药送细菌培养：是否Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物：是否术前：30分钟—2h≥1天术后抗菌素名称给药途径当日使用总剂量调查前用药天数五、感染相关因素易感因素侵入性操作与手术有关因素1、新生儿1、泌尿道插管（＞48小时）1、手术名称：2、高龄（＞65）2、气管插管（＞48小时）2、手术日期：3、糖尿病4、使用呼吸机（＞48小时）3、手术部位：4、血液病4、切口类型IIIIIIⅣ5、肾功能不全（肾炎）5、穿刺（胸、骨、腹）6、慢性肝病、肝硬化6、置管引流（胸、腹腔、胆道、脑室）5、麻醉方式：全麻硬外其它ASA评级：IIIIIIⅣⅤ7、恶性肿瘤8、化疗7、内镜（胃肠、膀胱）6、手术持续时间：小时分9、激素治疗其它：10、免疫抑制剂治疗7、急诊手术：11、WBC＜1.5X109/L其它：调查者：调查日期：年月日