事故调查与根源分析

事故调查与根源分析©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide2山谷里的救护车©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide3Synonyms&Definitions术语和定义Accident事故Incident一般事故Event事件Loss损失Near-miss险情Near-hit©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide4引发事故的2个关键条件?_______________和_________________©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide5不安全行为与不安全状态术语和定义©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide6前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide7建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失治疗伤害与职业病的花费赔偿费(保险费)1美元5-50美元财产损失1-3美元没被保险包含的各种杂费三角关系©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide8History事故调查理论历史骨牌理论骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide9History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide10事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系统原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide11直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide12事故多重起因理论：美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History事故调查理论历史©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide13事故多重起因理论：“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson1978,16）History事故调查理论历史©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide14多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History事故调查理论历史©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide15History事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：1.员工为什么使用有故障的梯子？2.梯子为什么有故障？3.是否采取了任何维护或检查？4.为什么检查时没有发现梯子有故障？5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？6.为什么这个员工未受过培训？7.工作中是否履行了工作安全分析？8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？9.是否有如何停止使用设备要求？10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide16•必须报告一切事故•鼓励员工报告事故•避免再次发生事故造成经济损失•预防事故•遵守法规和确定事故的全部损失管理©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide17您为事故做好准备了吗•书面正式的事故调查要求•应急响应计划和培训•事故调查培训•事故调查工具包©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide18事故调查过程准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备•Classificationsystem事故分类系统•Policy/Proceduresfornotification事故通报程序•Investigationteamestablishment成立事故调查小组•Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组BeginInvestigation开始调查•Developspecificplan制定调查计划•Secureevidence保护证据CollectEvidence收集证据People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide19事故调查过程RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide20事故调查的误区?©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide21事故调查小组©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide22现场调查©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide23现场调查工具急救包记录表放大镜录像带相机/录像机胶带卷尺便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide24次序•您的安全•其他人的安全•人员伤亡•证据事故现场管理©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide25如何保护事故现场免遭干扰和污染？•用警戒线隔离保护区•现场拍照•尽快与应急响应人员面谈•评估证据•画一张现场图事故现场管理©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide264Ps－调查与证据People人SolutionsParts物Positions环Paper文©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide27与证人面谈interview©2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.July2007为中海石油基地集团监督监理技术分公司量身定制Slide281.面谈技巧2.告知为什么要与他们面谈3.记录和重复重要信息4.每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈5.询问他