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神经系统检查中国医科大学第四临床学院心内科孙远利神经系统检查包括：12对颅神经、运动功能、感觉功能、神经反射以及自主神经功能等各个方面的检查。一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副神经舌下全一、颅神经检查1.嗅神经Olfactorynerve嗅觉障碍常见同侧嗅神经损伤。见于颅脑创伤、前颅窝占位性病变和脑膜结核。鼻腔本身病变也可以导致嗅觉障碍。嗅神经感觉神经（含特殊内脏感觉纤维）鼻腔嗅区的嗅细胞嗅神经嗅球憎帽细胞嗅束外侧嗅纹嗅中枢。嗅细胞嗅球olfactaryn.嗅束嗅中枢憎帽细胞外侧嗅纹2.视神经Opticnerve视力视野眼底3.动眼神经、滑车神经、展神经OculomotornerveTrochlearnerveAbductnerve眼裂外观眼球运动瞳孔大小和对光反射调节反射和辐辏反射眼球运动的神经分配•动眼神经：提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。滑车神经：上斜肌外展神经：外直肌外直肌下斜肌E-W核动眼神经核上斜肌睫状神经节临床意义：动眼神经损害:眼球向内、上、下活动受限，上眼睑下垂，调节反射消失滑车神经损害:眼球向下及向外运动受限外展神经损害:眼球向外转动障碍动眼神经或视神经损害:瞳孔反射异常4.三叉神经trigeminusnerve面部的触、痛、温觉。角膜反射咀嚼肌肌力强弱及是否相等临床意义：角膜反射:运动功能：一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时翼状肌瘫痪,下颌偏向病侧。5.面神经Facialnerve支配面部表情肌和具有味觉功能。舌的味觉及神经分布歌诀•舌根苦、舌尖甜、舌背两侧尝酸咸；面体尖、根舌咽、三叉神经管一般。鼓腮吹口哨临床意义：•运动功能：一侧面神经周围性瘫：病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病侧漏气。中枢性瘫：皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌瘫痪。•味觉检查：面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。6.听神经Auditorynerve听力检查和前庭功能检查。PhysicalExamination•AuditoryAcuityTesting–Rinse‘sTest(林内）–气骨导比较–Weber’stest（韦伯）–骨导偏向7.舌咽神经和迷走神经GlossopharygealnerveVagusnerve注意有无声音嘶哑呛咳、吞咽困难悬雍垂是否居中咽反射及味觉临床意义：•运动：一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧。•咽反射：神经损害时反射迟钝或消失。•感觉：舌咽神经损害时舌后1/3味觉减退8.副神经Accessorynerve支配胸锁乳突肌及斜方肌注意有无肌力下降及肌肉萎缩9.舌下神经Hypoglossalnerve注意有无伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动临床意义：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者不能伸舌。总结•一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。中脑连三四，桥脑五至八；九至十二对，要在延髓查。二、运动功能检查运动：随意运动—锥体束司理不随意运动—锥体外系和小脑司理（一）肌力（二）肌张力（三）不自主运动（四）共济失调（一）肌力：musclepower肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作,检查者从相反方向给与阻力,测试被查者对阻力的克服力量。肌力的记录采用0~5级的6级分级法：0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩，但不能产生动作。2级-肢体在床面上移动，但不能抬离床面。3级-肢体抬离床面，但不能抗阻力。4级-能抗阻力动作，但较正常差。5级-正常肌力。临床意义：•完全性瘫痪不完全性瘫痪•①单瘫：单一肢体瘫。多见于脊髓灰质炎②偏瘫：一侧肢体瘫痪+同侧颅神经损害，多见颅内病变或脑卒中。③交叉瘫：一侧肢体瘫+对侧颅神经损害。④截瘫：双下肢瘫痪。是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。(二)肌张力：muscletone指静息状态下肌肉的紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。1.肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。①痉挛性：称折刀现象，为锥体束损害现象。②强直性：称铅管样强直，为锥体外系损害现象2.肌张力降低：肌肉松软，伸屈肢体时阻力低。关节运动范围扩大。见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变。(三)不自主运动(不随意运动）abnormalmovements是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。1.震颤:为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。①静止性震颤：静止时明显，运动时减轻，睡眠时消失。见于震颤麻痹。②意向性震颤：又称动作性震颤。系动作时发生，愈近目的物愈明显。见于小脑疾病。2.舞蹈样运动为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现类似舞蹈样动作。多见儿童期脑风湿性病变3.手足徐动手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性和脑基底节病变。（四）共济失调ataxia机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称为共济运动。这种协调主要依赖小脑功能，以及运动系统的正常肌力、前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，和感觉系统共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调。共济失调：1、指鼻试验2、跟-膝-胫试验3、快速轮替动作4、闭目难立征指鼻实验finger-to-nosetest轮替实验alternatingmovement闭目难立征Rombergtest临床意义：1、指鼻试验:小脑半球病变时同侧指鼻不准；2、跟-膝-胫试验:小脑损害时，动作不准；3、快速轮替动作：共济失调者动作慢不协调4、闭目难立征:小脑病变时，站立不稳如睁眼能做，闭眼障碍为感觉性共济失调。三、感觉功能检查（一）浅感觉（二）深感觉（三）复合感觉（一）浅感觉:痛觉：障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。触觉：障碍见于后索病损。温度觉：障碍见于脊髓丘脑侧束损害痛觉检查（二）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。障碍见于后索病损。（三）复合感觉：皮肤定位觉：障碍见皮质病损。两点辨别感觉：触觉正常时障碍见额叶。实体觉：障碍见皮质病损。。体表图形觉：障碍常为丘脑水平以上。运动觉检查四、神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的。反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任一环节有病变都可使反射活动受到影响（减弱或消失）。反射活动又受高级中枢控制当锥体束以上病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。神经反射检查包括：※浅反射※深反射※病理反射※脑膜刺激征（一）浅反射浅反射系刺激皮肤或黏膜引起的反应。1.角膜反射(comealreflex)2.腹壁反射（abdominalreflex）3.提睾反射（cremastricreflex）4.跖反射(plantarreflex)5.肛门反射(analreflex)1.角膜反射角膜反射的意义：角膜反射弧：三叉神经眼支—传入神经；面神经—传出神经直接和间接反射均(-)----三叉N病变(传入障碍)直接(-)、间接(+)----患侧面N瘫痪(传出障碍)角膜反射完全消失:见于深昏迷病人.2.腹壁反射2.腹壁反射(一)浅反射腹壁反射的意义上部腹壁反射中枢-----胸髓7～8节中部腹壁反射中枢-----胸髓9～10节下部腹壁反射中枢-----胸髓11～12节•双侧上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急性腹膜炎。肥胖、老年人，经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，•一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。(一)浅反射3.提睾反射的意义：双侧反射消失：腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失:锥体束损害。老年人、腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等也可影响提睾反射。4.跖反射：反射消失为骶髓1~2节病损。5.肛门反射：反射障碍为骶髓4~5节、肛尾神经病变(二)深反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。反射程度通常分以下几级：（-）反射消失（+）反射存在，但无相应关节活动，为反射减弱，可为正常或病理状态。（++）肌肉收缩并导致关节活动，正常反射。（+++）反射增强，可为正常或病理状态。（++++）反射亢进并伴非持续性的阵挛。（+++++）反射明显亢进并伴持续性的阵挛。(二)深反射1.肱二头肌反射（bicepsreflex）2.肱三头肌反射（tricepsrefles）3.桡骨骨膜反射（radioperiostealreflex）4.膝反射（kneereflex）5.跟腱反射（anklereflex）6.Hoffmann征：7.阵挛（clonus)：1.肱二头肌反射：(bicepsreflex):医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将姆指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。(二)深反射肱二头肌反射肱二头肌反射(二)深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢在颈髓6~7节。肱三头肌反射肱三头肌反射(二)深反射3.桡骨骨膜反射：(radioperiostealreflex)医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎凸，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈髓5～6节。桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射(二)深反射。4.膝反射(kneereflex)：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。膝反射(二)深反射5.跟腱反射（achillestendonreflex)：又称踝反射。仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1~2节。跟腱反射跟腱反射(二)深反射6.Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。反射中枢为颈7胸1节Hoffmann征(二)深反射7.阵挛（clonus)：在锥体束以上病变，深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于持续性紧张状态，则该组肌肉就会发生节律性收缩，称阵挛。（1）踝阵挛（2）髌阵挛系腱反射极度亢进。踝阵挛髌阵挛深反射临床意义:深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。(三)病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1.5岁的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现这种反射。不属于病理反射。病理反射１.巴彬斯基征Babinski２.奥本海姆征Oppenheim３.戈登征Gordon:(三)、病理反射１.巴彬斯基征Babinski：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側至小趾跟部并转向内侧。阳性反应为拇趾背伸其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。Babinski征Babinski征Babinski征(三)病理反射２.奥本海姆征Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。Oppenheim征(三)病理反射３.戈登征Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏压。阳性同babinski征。Gordon征(四)脑膜刺激征是脑膜受刺激的表现，脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高时出现的体征。1．颈强直2.克匿格征Kernig3.布鲁金斯基征Brudzinski(四)脑膜刺激征1．颈强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。颈强直(四)脑膜刺激征2.克匿格征Kernig