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1邯郸市中医院骨科腰椎间盘突出症2一、定义3腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。4流行病学腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10%～15%,占因腰痛住院治疗者25%～40%。本病自1934年被描述至今已有70多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步5腰椎解剖椎体-L1-L5体积递增椎弓根–比胸椎长和宽，椭圆形棘突–水平，方形横突–比胸椎小椎间孔–大，但神经根受压风险增加6椎间盘通常包括三个部分：①软骨板；③纤维环；③髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降7运动节段的纤维软骨连接占脊柱¼长度出现在C2-C3到L5-S1可以压缩，拉伸和旋转运动体内最大无血结构椎间盘8腰椎椎体特点(1)、椎体大、棘突呈板状向后平伸。(2)、椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三角形、三叶状。(3)、上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。(4)、胸腰榫穴关节91011椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复。12二、病因13腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是损伤损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。14腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。15在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。1617发病特点：男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L4/5和L5/S1椎间盘，这可能与L4/5和L5/S1负重有关。18三、椎间盘突出的类型19依据突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。20腰间盘突出症以椎间盘突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂21椎间盘破裂程度分型：膨出型——纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.22突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。23脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。24游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。2526依据神经根与突出髓核的关系可分为肩上型和腋下型27四、临床表现、体征、影像学表现28腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。腰椎间盘突出症典型症状如下：慢性腰痛（窦椎神经受压）。继发性下肢放射痛。疼痛在平卧时减轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。症状早晨最轻，晚上最重。感觉异常。肌肉萎缩和无力脊柱侧弯。。临床表现29不典型症状马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。30体征1、腰椎侧突：姿势性代偿畸形；主要在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。2、腰部活动受限：前屈最明显；髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。313、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验阳性325、神经系统表现①、感觉异常；②、肌力下降；③、反射异常。33椎间盘水平受累神经根疼痛部位*感觉减退区肌无力反射减弱或消失L2-3L3股神经痛L3皮节膝伸直、大腿内收膝腱反射减弱L3-4L4胫骨前肌膝腱反射减弱或消失L4-5L5坐骨神经痛姆指侧姆指背屈L5-S1S1坐骨神经痛小指侧臀大肌、足外翻跟腱反射减弱突向中央全部马尾神经腰痛、排尿困难膝、跟腱反射减弱下肢肌麻痹、大小便困难因阶段不同股神经痛L4皮节341直腿抬高实验：正常人一般可达到70-90度2拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。3健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。4股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。5仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。6压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。7屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。常用查体35影像学检查临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。36X线平片检查平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影。X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。37CT表现：①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。③向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。38影像学解剖：椎间盘理想CT分层：A：上椎体下缘层B：上椎体软骨板层C：盘黄间隙层D：下椎体软骨板层E：下椎体shang缘层39正常L4-5CT5层扫描：A40B41C42D43E44各椎间盘特点:L5-S1椎间盘椎体后缘平直或者后凸椎管横径＞矢状径没有无效腔45L4-5及以上椎间盘：椎体后缘平直或者前凹矢状径大于横径有无效腔46CT正常表现47椎间盘突出（中央型）48椎间盘膨出（较严重，向后有突出）4950MRI检查（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。51525354五、治疗55大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。56（一）非手术治疗非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。57卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。58（2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的,机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是LDH治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步。特别是早期病人。（3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。5960（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。（5）可同时配合热敷、理疗。61（二）手术治疗1、常规腰椎间盘摘除术；2、腰椎间盘突出症的微创治疗；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；62腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗”式髓核摘除术。63手术适应证(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；(2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；(3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；(4)患者中年，病史较长，影响工作和生活；(5)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。64体位：采用俯卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙65在后腰作纵形皮肤切口拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带66扩大椎