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急诊科常见心电图诊断一、冠心病1、心肌缺血主要表现三个类型：⑴ST段水平型或下斜型或弓背型下移(-0.05mv)；⑵T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称⑶U波倒置或双向。心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平形和下垂形下移≥0.05mv-0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°，有诊断意义。典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波2、心肌梗死⑴缺血性改变T波倒置或高直，呈“冠状T”⑵损伤性改变ST段弓背向上抬高（肢体导联抬高大于0.1mv,胸导v1v2v3大于0.3mv）⑶坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型心肌梗死定位前间壁：V1—3前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF广泛前壁：I、AVL、V1—6后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R二、心律失常1、室早⑴提前发生的QRS波群，时限0.12s，畸形，⑵继发性ST-T改变；⑶配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。⑷偶发；多发；频发；三联律（2正常+1早搏）；二联律（1正常+1早搏）2、房扑、房颤2.1房扑（多见于器质性心脏病、甲亢）⑴窦P消失，代之以F波，锯齿状F波规则，250-350次/分；⑵室律规则或不规则（2:1=150，3:1=100）；⑶颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变；⑷QRS为室上性，形态正常或伴差传、束支阻滞。3.2房颤（器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。）⑴窦P消失，代之以f波。⑵频率350～600次/分。⑶R-R绝对不等。⑷QRS为室上性，也可伴室内差传。3室扑、室颤3.1室扑⑴匀齐而连续的宽大心室扑动波，⑵QRS-T无法辨认。⑶频率为180～250次/分。3.2室颤心室颤动心电图表现为：⑴QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。⑵频率为250～500次/分钟。⑶最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动，预后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达20％－30％。4、阵发性室上性心动过速（包括房性和交界性心动过速。）一系列快速整齐的QRS波群（160～220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。5、室速⑴3种或3种以上室性早搏，频率≥100次/分。⑵R-R基本相等。⑶房室分离⑷心室夺获与室性融合波。室速2尖端扭转型室性心动过速（1）以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；（2）其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；（3）室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；（4）其心率在180-250次/min之间变化。6、房室传导阻滞心电图6.1.Ⅰ度房室传导阻滞（1）窦性P波之后均伴随有QRS波群。（2）P-R间期延长：P-R间期≥0.21s（老年人0.22s）。6.2.Ⅱ度房室传导阻滞（1）Ⅱ度Ⅰ型又称莫氏Ⅰ型或文氏型。心电图表现为：①P波规律地出现；②P-R间期呈进行性延长（而R-R间距则进行性缩短），直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象。房室传导比例常为3：2、4：3、5：4等。（2）Ⅱ度Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。心电图表现为：P波有规律地出现，发生心室漏搏之前和之后的所有下传搏动的P-R间期都恒定（正常范围或延长），QRS波群成比例地脱漏，形态一般正常或增宽畸形。房室传导比例常为2：1、3：2、4：3等。6.3.Ⅲ度房室传导阻滞（1）P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。（2）心房率心室率，即P波频率高于QRS波群频率。（3）QRS波群形态正常或宽大畸形。7室内传导阻滞8.1完全性右束支传导阻滞（1）QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，（2）V1和V2QRS波类似于“兔耳”或“M”型。呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深；（3）ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；常见电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12秒，小儿在0.08～0.10秒7.2完全性左束支传导阻滞（1）QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒。（2）V1导呈QS型或rS型，r波极小，S波宽钝、错折;V5、v6呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波。（3）ST－T的方向与QRS波的主波方向相反。不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12秒，小儿在0.08～0.10秒。8、预激综合征（1）P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；（2）QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；（3）常伴有继发性ST-T改变。A型：胸导联主波均向上。B型:V1主波向下，V5、V6主波向上。三、宽QRS心动过速ＱＲＳ波群时限＞120ｍs频率＞100ｂｐｍ持续性心动过速。1.室性心动过速80%2.室上性心动过速20%宽QRS心动过速心电图诊断用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。②若任一胸前导联RS波谷时间＞100ms，诊断为VT，否则下一步。③有房室分离诊断为VT，否则下一步。④呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。第四步诊断室速。该病人所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，呈LBBB型者，AVF呈主波向上，为室速。一种鉴别宽QRS的新方法：1)如果房室分离存在，诊断为室速，分析停止；（2）如果aVR导联出现R波，诊断室速，分析停止；（3）如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞，诊断室速，分析停止；（4）最后一步，Vi/Vt≤1，诊断室速，Vi/Vt1诊断室上速。（通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化）第四步诊断室速。室速只需满足下列4项中的一项1、AVR导联起始大R波2、AVR导联起始小Q波或小R波0.04s3、AVR导联起始负向主QRS波出现顿抑4、AVR导联QRS波前0.04s电压绝对幅值小于后0.04s四、严重的心动过缓窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。病态窦房结综合征动态心电图诊断标准:24h窦性心搏总数≤80,000次24h平均窦性心率≤55bpm24h最快窦性心率≤100bpm持续时间1min24h最慢窦性心率≤40bpm窦性停搏≥3.0s频发窦房阻滞慢-快综合征