非静脉曲张性上消化道出血

非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)的诊断与治疗四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科李良平概述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识2009年中国共识消化道出血的部位上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-44屈氏韧带1.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因16对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：3－47上消化道出血的治疗评估出血的严重程度共识意见1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockallscore;Blatchfordscore)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.12急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~9990123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性女性120~129100~119100100~11910013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222Blatchford评分自2000年建立范围：0～23积分≥6分为中高危，6分为低危优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可BlatchfordO,etal.Lancet2000;356:1318-1321.StanleyAJ,etal.Lancet,2009,373:42-47.Blatchford评分和内镜前Rockall评分内镜治疗组＞未行内镜治疗组例数Blatchford评分内镜前Rockall评分内镜治疗组29710.33.0未行内镜治疗组7907.02.6P＜.001＜.001PangSH.GastrointestEndosc2010评分越高，内镜干预的必要性、指征越强上消化道出血Rockall评分*：收缩压100mmHg，心率100次/分；†：收缩压100mmHg，心率100次/分；‡：收缩压100mmHg，心率100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压‡心动过速†无休克*休克≥8060－7960年龄3210评分变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变9上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.22Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%EndoscopicfindingsinpepticulcerdiseaseaspredictorsofrebleedingEndoscopicfindingandrebleedingratewithin72hoursSpurtingartery,90%–100%Activelyoozingblood,80%Visiblevessel,40%–60%Adherentclot,20%–25%Flatpigmentedspotsonulcer,13%Cleanulcerbase,5%队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分级IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天LaiKC.GastrointestEndosc1997Forrest分级与出院时间国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院SungJJ.AmJGastroenterol2010溃疡出血患者死亡原因分析1.出血相关:18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症2.非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期3.无法分辨死亡原因:1.9%出血相关非出血相关无法分辨低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗n,%–溃疡出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率SreedharanA,.Gastroenterology2009内镜前使用PPI可节省医疗成本内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率间接地：缩短住院时间；节省医疗成本亚太共识的建议建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗-内镜处理能力（设施、医师资质）-周末、节假日、地缘因素高剂量：Ome40-80mg,iv+8mg/h;Ome40mg,ivq6-8h常规剂量：Ome40mg,ivqd-q12h共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）“周末”现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势--DornSD.DigDisSci2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日紧急内镜检查血流动力学不稳定（血压90/60或低于原来的30mmHg）的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血多种内镜止血技术的应用热凝止血热探头肾上腺素盐水止血夹药物注射机械止血电凝微波APC激光硬化剂等共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(FIIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗BarkunA,AnnInternMed2010粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6%vs11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关冲洗时间：推荐时间：至少5min；在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治疗+内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！共识声明6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）ChiuP,Gastroenterology2006随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPIVs再次内镜治疗首次内镜治疗后再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解pH与人胃蛋白酶活性00.10.20.30.40.5012345pH胃蛋白酶活性（OD280nm)pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活