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概论分诊的概念急诊护士根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断并安排救治的过程。分诊的发展1分诊的起源triage由法文而来，是挑选、选择、分类的意思；此字在17、18世纪用于羊毛和咖啡分类上。战地分诊法国战争时开始将此字用在野战医院，用来区分因战争所导致的伤口程度。美国内战也开始将此字用在战场上伤患损伤程度的分类。第一次世界大战时，医疗物资缺乏，为应付大量伤兵的救治，将此分类制度用于战场上伤兵的处理。分诊的发展2战场上的医疗资源缺乏，对伤势严重者只能提供舒适和尽量减轻其痛苦。诊治优先顺序应是中等伤势切勿合并肢体残障者优先得到医药救治，因为他们活命机会大，对保持战力有帮助。非战争时的标准是病情越危急越优先获得救治，以便增加病人的存活率。20世纪60年代使用了分诊系统1960年美国耶鲁—新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；1964年美国纽约医院开始有护士分诊。名称：分诊，分流，检伤分类分诊的发展3----急诊护理分诊现状急诊---精神文明的窗口分诊工作---反应医院的技术水平和服务态度国外---有限的急诊资源得到合理配置欧美等国严格实行预检分诊制度1.通过经济杠杆的调节2.引导树立正确的就诊观念国内---北京朝阳医院最早实行分诊2011年卫生部要求将分诊作为一项制度是一个渐进的过程分诊护士的职责1.仔细登记不漏项2.分清轻重最重要3.及时报告保卫处4.关心病人的焦虑5.耐心回答各种问题6.控制环境和秩序分诊流程中的具体工作分诊流程中的具体工作（5-10分钟）接诊要求：危重病人准备接诊一般病人主动接诊方法：望闻问切法分诊要求：判断病人的严重程度判定病人所属专科方法：病情分级法护理处理分诊程序分诊的具体程序是护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。评估：收集资料评价轻重调整秩序诊断：区分缓急分配区域通知人员计划：须提供的护理措施如：三大常规血糖心电图实施:加速就诊沟通信息评价：候诊病人1小时/次急症15分钟/次病情变化重新评估分诊程序（一）护理评估护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)初步评估的重点是:①气道通畅情况;②呼吸情况;③循环情况。(2)进一步评估:主要包括收集主观信息与客观信息主观信息内容:①自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。②主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素③既往史与过敏史客观信息内容:①测量T,P,R,Bp;②应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体格检查或局部体检2.护理评估方法快速目测(望）：①病人的体表②病人的意识③病人的皮肤4病人的体位倾听主诉（闻）：了解来院急诊的原因引导问诊（问）：有目的的提问分诊体检（切）：生命体征腹部体征2.辅助检查：标本送检有预见能力3.★分诊护士的评估具有高度的灵活性。分诊程序（二）分析与诊断该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。以提高危重患者筛选率为目的体现一切以病人为中心附：卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》2011.09.07卫生部日前公布《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》。卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”，将病人的病情分为“四级”，从而提高急诊病人分诊准确率，保障急诊病人医疗安全。征求意见稿提出，急诊病人病情的严重程度决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而且要分流病人，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。病人病情评估结果分为四级：一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区。分析与诊断一类:濒危病人指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。如：气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室。广义的ABCD“万用”急救流程——适用于任何急危重症：A.判断+气道(Assessment+Airwayopen)：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸(Breathing)：给氧+人工呼吸C.循环(Circulation)：心脏+血管+血液D.评估(Diagnoses)：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征（T,P,R,BP;C,A,U,S神志瞳孔尿量和皮肤粘膜）狭义的ABCD急救流程——仅适用于心肺复苏：B、呼吸：口对口人工呼吸C、循环：胸外心脏按压A、判断+气道：徒手开放气道D、电击除颤+复苏药物（高级）二类:危重病人危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级。如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、暂不诊断对症、暂不对因救命、暂不治病所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病——〉救人”的常规！（1）先“开枪”再“瞄准”A、呼吸困难1.了解病史，区分性质，观察呼吸频率节律的改变2.合适体位：端坐体位呼吸微弱者安静休息减少活动3.保持呼吸道通畅：清除口腔呕吐物或分泌物人工气道必要时气管插管或气管切开如：脑出血病人酒精中毒病人4.给予有效吸氧低流量1-2L/min：哮喘或慢阻肺肺心病中流量2-4L/min：心脑血管病人高流量4-6L/min：严重的低氧血症必要时用面罩5.建立静脉通路，遵医嘱用药6.监测生命体征严密观察（2）先“开枪”再“瞄准”B、大出血如：上消化道大出血病人严重外伤或内脏损伤病人1.了解病史和既往史立即彻底止血2.建立静脉通路，快速补液扩容如出现休克，两条通路抗休克3.体位绝对卧床休息，平卧并将下肢抬高，保证脑部供血4.保持呼吸道通畅头偏向一侧，必要时应用负压吸引器，吸氧5.监测生命体征严密观察6.急查血型与配血或术前准备7.指导禁饮食8.进一步处理：有效止血，口服或静脉给予止血药，若确诊食管静脉曲张破裂出血，立即应用三腔管，鼻腔插入9.抢救工作应忙而不乱，减轻患者的紧张情绪咯血病人同上（3）先“开枪”再“瞄准”C1、心悸、心律失常；胸疼1.绝对卧床休息，安慰消除焦虑。2.有效吸氧3.心电图，心电监护4.适当镇痛、镇静心梗病人遵医嘱应用吗啡，杜冷丁；冠心病心绞痛者舌下含服硝酸甘油；怀疑肺栓塞者根据病情立即采取解痉镇痛和溶栓措施。5.建立静脉通路，遵医嘱应用药物。洋地黄---兴奋迷走神经；异搏定---钙通道阻滞剂；胺碘酮---延长动作电位间期，通过肾上腺素能效应发挥作用；心得安--β肾上腺素受体阻滞剂。6.电除颤室颤---非同步直流电除颤7.密切观察生命体征，积极做好抢救准备。（4）先“开枪”再“瞄准”意识障碍：1.询问病史，既往史常见的如：糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷等；脑血管意外、药物中毒等。2.体位：一般取平卧位，头偏向一侧。如颅内压增高的病人抬高床头30-450。3.保持呼吸道通畅有假牙取下假牙，清楚呼吸道分泌物。4.药物中毒者洗胃5.吸氧保护脑组织6.建立静脉通道维持循环功能颅内压高的7.血糖测试作为常规，排除低血糖昏迷。8.观察神志瞳孔等变化瞳孔扩大：有阿托品、东莨菪碱、颠茄类、肾上腺素等；酒精中毒，一氧化碳中毒等。瞳孔极度缩小：常见于有机磷中毒、吗啡中毒、脑桥损害等。瞳孔不等大：颅底病变9.心电图，监测生命体征，观察意识障碍程度的转变；及时通知医生。（4）先“开枪”再“瞄准”抽搐：全身性抽搐变现为突然意识模糊或丧失，呼吸暂停或不规则，双目凝视，四肢强直，口吐白沫甚至小便失禁。1.询问病史有无外伤史、脑部疾病或全身性疾病；有无伴随症状：血压增高、头疼、意识丧失、脑膜刺激征等；儿童有无发热等。2.就地抢救，儿童让家长不要把孩子抱在怀里，更不要乱摇乱晃，因为振动会加重症状；包好的压舌板放入口内，防止舌咬伤；床上加护栏，以防跌伤；解开衣扣，专人守候。3.保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，防误吸；及时吸氧。4.在给氧、防护的同时，尽快制止发作；遵医嘱静推安定：1-2分钟发生疗效。（4）先“开枪”再“瞄准”腹痛1.腹痛伴休克者，积极组织抢救，开通静脉通道，输血输液，补充营养，维持水电解质平衡。2.禁食及胃肠减压。不能确诊者，禁饮食、禁热敷、禁灌肠，禁用止痛药，禁止活动。3.对症处理病因明确者解痉止痛；必要时做心电图。4.必要时做好术前准备。5.密切观察病情变化。意识、生命体征、腹痛性质的改变、有无新体征的出现。听诊肠鸣音10次/分，但音调不特别高亢，为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮高亢见于机械性肠梗阻；如听诊时肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。腹疼病人----腹部九分法2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）三类:急症病人是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。各医院最纠结最易产生纠纷四类:非急症病人非急症病人是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。处理原则1.濒危危重病人先救命后治病——确保病人CAB遵守危-重-轻的原则危而不显——随时观察及时救治2.急症病人先紧急处理后补办手续医生到达前酌情紧急处理抢救病人有抢救记录需手术者做好手术准备护送病人并交接3.非急症病人分诊护士护送至相关科室病情复杂难以确定科别的按首诊负责制需留观者住留观病房120转入的迅速接诊与交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，应报告有关部门。4.及时观察病情，必要时重新评估，在临床工作中不断积累经验分诊程序之计划与实施1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。（四）分诊程序---评价分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)分诊程序---记录护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上。成批伤的院内与院前分诊成批伤的院内分诊(一)成批伤的定义同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤。(二)成批伤的特点:突发性强损伤人员多损伤的种类和性质复杂发生地点环境差成批伤的院内分诊任务（一）1.检伤初步评估:气道,呼吸,循环,出血进一步评估:(1)意识(2)颈椎损伤的可能性(3)开放伤口(4)骨折(5)烧伤(6)其他损伤2.即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中3.病情紧急程度分级I级━━危重;II级━━重症III级━━非重症来诊已死亡4.颜色标志I级━━红色;II级━━黄色;III级━━绿色;来诊已死亡━━黑色成批伤的院内分诊任务（二）5.分配治疗区急诊科内区域相对分区:I类,II类,III类院内分流