支气管胸膜瘘的治疗和护理进展

论文题目：支气管胸膜瘘的治疗和护理进展学生姓名：学号：专业年级：指导教师：完成日期：摘要：目的介绍目前支气管胸膜瘘（BPF）最新的保守、手术治疗进展和围手术期的护理要点。方法阅读相关文献资料整理汇总。结果支气管胸膜瘘是脓胸及肺癌术后常见的严重并发症之一，危及患者生命。结论科学并积极的治疗和有针对性的护理是促进患者康复的重要因素。关键词：支气管胸膜瘘;保守治疗;手术治疗;护理;内镜硬化剂注射，肌瓣填塞支气管胸膜瘘(BPF)是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管,是肺、胸疾患及肺部手术后严重的并发症之一,威胁病人生命，发生率为2%~16%，但病死率可达40%[1],所以治疗非常棘手。因此支气管胸膜瘘的治疗已引起临床高度重视。目前支气管胸膜瘘的治疗分为保守治疗、内镜治疗和手术治疗。随着近期医疗技术的提高和诊疗的完善，BPF的治疗趋向于微创甚至无创的方向发展。而精心的护理，也对降低死亡率有着重要的作用。1治疗：1.1保守治疗适用于瘘口3mm并且无感染或感染较轻的患者，以及目前情况不适宜手术不耐受手术者。1.1.1胸腔闭式引流胸腔闭式引流是治疗BPF的必要措施，闭式引流的目的是将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，避免支气管残端浸于不洁胸腔积液中。黄亮[2]的文献中报道一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流,并注意使患者向患侧躺卧,抬高健侧,以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者窒息并造成健侧感染。抬高健侧还利于健侧肺代偿性扩张。肺切除术后10天内残端漏气,若无脓胸,应立刻二次手术,直接开胸重新缝合支气管残端,并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑。1.1.2胸腔冲洗胸腔冲洗是诊断和治疗BPF的重要手段之一。罗清泉等[3]对一些轻度BPF患者，常规胸腔内注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素，碘伏及用5%碳酸氢钠和尿激酶反复冲洗，对部分病人非常有效。碘伏具有易溶于水、无刺激、杀菌强、无过敏、低毒性；杀菌效果不受脓液、血液、ph值的影响。当其遇到粘膜即逐渐分解，缓慢释放活性碘，氧化细菌原聚蛋白质中的活性基因并与蛋白的氨基化合使其变性，因此，它对细菌、芽孢、真菌、病毒都有很强的杀菌能力[1]。1.1.3胸腔开窗引流开放式胸膜腔引流主要的目的是引流脓液，控制胸膜腔内感染。但是只有极少数瘘口很小的病人，可通过该治疗愈合，大部分瘘口较大的病人在此期间可能通过胸膜肥厚和引流使胸膜残腔逐步缩小，为下一步治疗做好准备[4]；对严重感染的患者可以取得迅速有效的效果。而过分虚弱、不能进一步手术治疗的患者需要永久性开胸引流。1.2纤维支气管镜治疗主要方法有：粘膜下硬化剂注射、硝酸银、纤维蛋白胶、硅支架等治疗BPF[5]。临床上参考varoli[6]等的研究，采用经支气管镜注射硬化剂治疗BPF，取得了很好的疗效。1.2.1粘膜下硬化剂注射常用的是1%乙氧硬化醇。它的主要优点是微创，无毒无副作用，瘘口小的患者容易成功，但瘘口大的患者需多次注射，术后若引流不畅会影响瘘口愈合。基于硬化剂的优点可得知，目前，经支气管镜注射硬化剂术是目前较安全，微创，有一定效果的手术方法[7]。1.2.2硝酸银：具有消毒、收敛、防腐功效。但缺点是易因呼吸道银质沉着造成慢性支气管炎等。[8]1.2.3纤维蛋白胶它是生物蛋白，它可在瘘口顶端深部混合形成凝块发挥填塞效应，可有效地封闭缺损瘘口，随着导管边注胶边退出，瘘管由深至浅被完全封闭。更重要的是它形成的纤维蛋白块可促进纤维母细胞增殖，窦道内的纤维蛋可被组织吸收，且黏合牢固，不易脱落，最终促进瘘口愈合[9]。但缺点是对牛蛋白高度敏感的患者会出现过敏性休克[10]。1.2.4硅支架优点是质地柔软，不会造成食管气管瘘；在保证效果的同时可随时取出，避免终生携带。缺点是支架容易移位，导致瘘口复发。1.3手术治疗早期胸膜瘘主要的表现为消耗，一般除了小部分瘘口较小的患者可经过保守治疗痊愈以外，感染较严重或内镜治疗效果较差的情况下考虑给予手术治疗。主要分为I期手术：肋骨部分切除，脓腔清创，联合肌瓣填塞：一次手术就可以完成清创与肌瓣填塞，创伤小,但术中瘘口修补不能非常有效的闭合瘘口。II期手术：先做开窗引流，通过持续换药，可以促进瘘口周围肉芽组织增生，能够有效的闭合瘘口。但手术必须分两次完成，住院天数长，对患者创伤及胸壁局部肌皮瓣的损伤较大先是开窗引流，换药，再给予肌瓣转移填塞。1．3.1脓腔开窗后清创、瘘口修补及肌皮瓣填塞术传统的手术治疗为胸廓成形术，手术创伤大，且术后外观较差。目前使用的手术治疗方法主要是脓腔开窗后清创、瘘口修补及肌皮瓣填塞脓腔，手术成功率较高，外形也较为美观。术者可以根据空腔位置及大小，选择不同的肌皮瓣转移填塞脓腔。常用的肌皮瓣包括背阔肌、腹直肌、胸大肌等肌皮瓣；对于因开胸手术导致局部肌皮瓣无法填塞脓腔的情况，可考虑使用游离肌皮瓣转移填塞脓腔。2BPF围手术期的护理不论是保守治疗还是手术治疗，前后都离不开精心缜密的护理，它对患者的康复和痊愈起着重要的作用。2.1术前护理2.1.1一般护理①患者因病程较长，心理负担沉重，情绪会变的焦躁，敏感。对于这类型的病人，应该在与病人互动的同时加强和家属之间的沟通，适当的让家属给病人做一些心理疏导，减少负面情绪。护士要告知病人手术后护理的方法，过程，如何配合，注意事项等，并且可以和病人介绍几例相同手术后恢复良好的例子，让病人增强战胜疾病的信心，并且能积极地配合护理和治疗。②根据手术部位做好相关备皮工作，降低术后伤口感染率。③给予营养支持：多数患者因为病程较长，消耗较大，往往会伴有贫血，低蛋白血症，营养不良的情况，我们应及时关注患者的各项临床检验指标，及时通知医生，并遵医嘱给予相应支持治疗。原则上应给予：优质蛋白，高热量，高纤维，易消化饮食，必要时结合肠内外营养以改善患者的营养状况。④防止便秘：因慢性脓胸的病人胸腔壁血运非常丰富，但血管长期受到感染的侵蚀，破坏，用力排便时会进而可能血管破裂导致胸腔大出血，因此对于既往有习惯性便秘及年老体弱的患者，给予口服缓泻剂不失为一个比较好的方法。⑤呼吸道管理：抽烟患者术前至少戒烟2周，保持口腔卫生，每日刷牙漱口。特别是肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者，更是要注意保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。训练患者进行有效的咳嗽、排痰，缩唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止术后低氧血症。方法：病人取半卧位或坐位，深吸气，声门关闭，腹部收缩，使胸腔内压力增加，声门突然关闭，可将分泌物咳出。并可辅以雾化吸入，稀释痰液，有利于呼吸道分泌物排出[11]。2.1.2抗结核治疗护理对于合并肺结核的患者，一般术前需要一个月的正规抗结核治疗，监督患者按时服药，可以确保手术后的安全性[12]。2.1.3伤口及引流管护理①正确的换药是提高医疗护理质量的关键。对于瘘口较大的患者，应每日根据渗出情况bid换药，并用蘸有生理盐水的无菌纱条填塞创口，有利于引流。敷料污染应及时更换，避免细菌滋生繁殖，降低术后感染几率。②留置胸管引流的患者，嘱其采取半卧位，患侧卧位，避免健侧卧位，防止感染扩散。妥善固定胸管，避免导管扭曲、折叠、受压。胸引瓶放置应低于胸腔60-100cm，部分病人瘘口过大，且胸腔内压力过高，水封瓶中积累大量泡沫，容易随呼吸造成逆行感染。BPF的患者引流液往往为脓性且较稠厚，容易阻塞导管，护士应每班加强观察，定时挤压胸管。按时更换引流瓶，操作时注意无菌原则。置管时间较长的患者，置管处周围间隙会变大，脓液会从管口流出，应及时处理，防止脓液刺激周围正常皮肤，必要时可用凡士林纱布缠绕管口，保持引流的密闭性。鼓励患者有效咳嗽，有利于气体及液体的引流。每班观察引流液的性状并做好记录。2.2术后护理2.2.1一般护理①体位护理：患者平卧位至清醒和血压完全平稳后改取半卧位。加强手臂和肩膀的运动，鼓励患者适当活动，预防肺部感染，防治术侧关节强直及肌肉失用性萎缩。②密切观察生命体征：予床旁心电监护，术后每隔30分钟测量血压，6次后改为每小时监测血压，氧饱和度，心率，心律，呼吸。发现异常及时通知医生并协助处理。③术后严格控制补液滴速，一般病人控制在40-60d/min。而全肺术后并发BPF的病人，限制补液总量。补液速度应控制在20-40d/min，防止补液速度过快导致心脏负荷过重，循环功能衰竭导致肺水肿。④加强营养：术后6h完全清醒后可给予少量温开水，无呛咳后可进食流质。术后一天可进食半流质。给予高蛋白，高热量，高维生素，低碳水化合物的全面均衡易消化饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合，纠正贫血和营养不良。糖尿病患者应每日定时监测血糖，使血糖控制在正常范围，以免影响伤口愈合。2.2.2引流管及伤口护理①术后详细记录胸引液的色、质、量，定时挤压胸管保持管道通畅。II期手术患者因创伤较大，术后渗血较多。若每小时出血量200ml且持续2h，应考虑活动性出血的可能，要及时通知医生处理，胸管避免折叠扭曲受压。妥善固定，定期更换。引流管周围皮肤可给予氧化锌软膏外涂，防止皮炎。②观察患者水封瓶是否有漏气，一般注射后由于局部粘膜水肿，瘘口可有明显缩小或消失，但伴随水肿消退，1-2d后胸管内会再次有气泡逸出。如果瘘口仍未愈合则需要进行多次硬化剂注射。如果瘘口在3mm以下的患者多可在注射1-2次后成功封堵。而对于瘘口大于3mm的患者，注射次数要明显增加[13]。③观察伤口周围有无红肿，渗血，渗液，保持敷料干燥。患肢制动，取背阔肌肌瓣的患者严禁外展，包扎的腹带不可随意打开，因包扎过紧局部皮肤容易缺血坏死，上肢回流受阻出现水肿，包扎过松可导致肌瓣无法贴合良好，影响肌瓣填塞效果，脓腔残腔无法消灭，甚至导致手术失败。若患者主诉腹带过紧或过松应及时通知医生给予相应处理。2.2.3呼吸道护理一般给予低流量低浓度吸氧。每日遵医嘱给予雾化吸入，每次15-20分钟，雾化吸入结束后鼓励患者咳嗽排痰，必要时协助患者拍背。方法：手呈空心拳，从下往上，从外向内，拍背时嘱患者咳嗽，松动气管内的痰液，使痰液容易咳出[11]。2.2.4抗感染支持治疗遵医嘱给予抗生素积极抗感染治疗，定时做痰液细菌培养可给伤口恢复情况提供相应参考。2.2.5疼痛护理因肌瓣填塞术创面较大，术中切除部分肋骨，术后疼痛较为剧烈，患者往往不愿意做深呼吸和咳嗽，应尽早采用PCA止痛泵[14]减轻患者疼痛；必要时可以给予芬太尼外贴、布桂嗪、哌替啶肌注止痛。同时做好心理疏导，避免因心理因素而导致疼痛加重。2.2.6康复功能锻炼因脓腔开窗后清创、瘘口修补及肌皮瓣填塞术术后疼痛较剧，外加加压包扎，患者术后上肢活动功能部分受限，在镇痛的基础上鼓励患者术后第二天可进行握拳，活动手腕，肘部等锻炼，但上肢不可外展。待胸管拔除后可进行爬墙运动，以逐渐恢复上肢功能。3小结综上所述，支气管胸膜瘘在于预防，早发现，早治疗以及术后配合。虽然目前临床治疗方法比较多，但不同的患者还是需要经过缜密的研究来决定治疗方案，尽量减少病人身体及心理等各方面的负担。况且支气管胸膜瘘的患者往往心理负担较重，病程时间长。虽然目前手术方式比较创新，但还是会面临瘘口无法修补成功需要多次手术，肌瓣填塞创伤较大的问题。所以，而在治疗期间，护士更应体谅患者，帮助患者建立信心，为患者提供良好的护理服务，让病人配合护理工作的进行，以降低术后感染的并发症，促进患者早日康复。参考文献：【1】李贵贤。3例肺癌全肺叶切除术后并发支气管胸膜瘘的护理[J].当代护士，2006（5）：15-16.【2】黄亮。肺切除术后支气管胸膜瘘诊治进展[J].北京医学,2000,22(4)：242-244.【3】罗清泉，赵晓箐，周云中，等.肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因分析和处理[J].中国癌症杂志，2003，13（4）：373-375.【4】吴春齐，李金生，高承亚，等.肺切除术后支气管胸膜屡的外科治疗[J].临床外科杂志，1997,5（3）:130-131.【5】李艳，何家富.支气管胸膜瘘电子支气管镜介入治疗的临床分析[J].天津医药2012，40（1）：73-74.【6】VaroliF,RoviaroG,GrignaniF,eta