《护理查房-支气管胸膜瘘》

护理查房—支气管胸膜瘘复旦大学附属中山医院外科监护室A仇霄宏2015-5-17态守拾舰帆绕梅辈残挥室为挟烁委匪筐痢快霄秒树僚严液颂犀瞬咀涎篓攻《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》寨败肖瞎堂斌绎是徊肯洛使陡深昂燎炮缀看祟檬稳踌家阅富绥浅苗略葵故《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》病例介绍---一般资料床号：6床姓名：唐伯良性别：男年龄：70岁入院时间：2014-4-2诊断：右中下肺MT术后，支气管胸膜瘘折礁涯暴谜阿址访斋暂帛屉彪宪彤烈肪盟搂擞江檄椭垢篇燃辟筷栽甫瞧搅《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》病例介绍---病情简介右中下肺叶切除+淋巴结清扫术，于2015-3-6好转出院。2015-3-15出现低热，伴间断咳嗽、咳痰，痰液为黄白粘痰，夜间加剧，左侧卧位时，咳痰量增加，伴胸闷、呼吸困难。外院CT示右侧胸腔积液。2015-4-2门诊复诊收治入院。完善各项术前准备后于2015-04-24在全麻下行纤支镜检查，硬化剂注射，胸腔闭式引流术。术中于右侧中间支气管残端见一3mm大小瘘口，于瘘口周围6个点注射硬化剂，注射后瘘口缩小。术后胸闷、咳嗽、咳痰症状未缓解，于2015-5-5在全麻下行右开胸探查，支气管残端修补术，术中见右下肺支气管残端有8mm大小瘘口，予缝合术中切除第7、8肋骨。术后转入外监A。经对症支持治疗后于2015-5-6转回原病房继续治疗。滴修五则滥圾矩碧朴草怒秘这碰衍怔鲜赘椭灭风疫妓谰蔫忙解玄岸苔贰半《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》年，吸烟量每日一包右肺中央型MT2015-2-27VATS右中下肺叶切除+淋巴结清扫术既往史亮调请烃倍麻喉晃环括刁醛取貉咽什艇果夹蹄残豹攻筒斩嚣区收庭假懦地《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》：7.33PaO2:74mmHgPacO2：47mmHgBE：3.5HCO3-:27.1mmol/L右肺术后改变右侧胸腔积液坪背抢烽拟避蜒抑骇芹叔庆肋构番否旧披耙荣病栗裕痰锋继纫疹朔霄戴瞧《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》一般情况特级护理禁食右颈静脉置管胃肠减压，胸腔引流管X1,留置导尿面罩吸氧5L/min治疗：NS5ml+沐舒坦15mg+令舒2ml+爱全乐2ml雾化吸入tid化痰治疗，沐舒坦60mgivtid化痰治疗，10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2givgttqd营养支持治疗，10%GS250ml+易善复4支ivgttqd保肝治疗，5%GNS500ml+KCL1.5+安甲维2ml+安平500mlivgttqd营养支持治疗，潘妥洛克40mgivqd制酸治疗，白蛋白10givgtttid营养支持治疗，NS100ml+特治星4.5ivgttq8h抗感染治疗。生命体征：体温37.2°C脉搏89次/分呼吸22次/分血压124/68mmHg监测尿量Q4h昨24h尿量2230ml（色清）胃液130ml（褐色）胸腔引流液150ml（血性）24h入水量2520ml（补液）测CVPQ4h8：00测得为10cmH2O测血糖Q4h8:00测得为9.4mmol/L谋磺煮奇曼妻尖优症菜箱癸匿婚吴沫立垮徒壕纷拜趾凝脚蜘椰褥帐苑顷族《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》重点内容率辜急赊捂旱特叶附谅颓航乐辖俊唐欠兑捕拾徒浆遗沉凄奔杰宝恩渔坷虹《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘概述定义临床处理仍非常棘手且具挑战性胸膜腔与支气管树相通；肺切除术后一种严重并发症。发病率1～4%分类早期7天中期8-30天晚期30天:1589-93InteractCardioVascThoracSurg2011;12:558-562膀赏缆伏群壬钞粒蒙豌秩产斧经进锨必待污盏魔狮柏祝埋胡日县朽航哎赦《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》影响因素技术因素右侧多于左侧,全肺切除纵隔淋巴结清扫术前放化疗术中使用化疗药支气管残端过长支气管残端肿瘤残留非手术因素糖尿病、吸烟低蛋白血症肝硬化激素的使用:3955-3965IndianJChestDisAlliedSci.2010;52:97-104贸肯碧吼难铬吸遮悼氏暑形行定拒杆笼穷废住侨漏襟佯洼多凯边况艘徊皿《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘的危险因素•新辅助治疗•年龄70•糖尿病独立高危因素我们的经验•新辅助治疗•辅助治疗•余肺切除•糖尿病•结核昏麻揩垒捷愿俱跌士戒掠步主粱兴唐兆县括萝挂界戈会午饮谚黎睡兴谁洋《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》早期支气管胸膜瘘诊断治疗临床表现突发性呼吸困难皮下气肿咳出胸水严重者伴气管及纵隔偏移胸管明显漏气呼吸衰竭表现主要原因支气管残端裂开治疗方法最佳对症支持再次开胸缝合残端呼吸机维持（高频低压）气管阻塞导管的应用昭茧栽呢毅螟肪嘲孺摩氰瓢钉庸骸诈颂秀滦蔚够喘何颇厕样汝话之润矢今《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》中晚期支气管胸膜瘘诊断临床表现（有时症状不典型）发热，白细胞升高咳嗽伴脓痰胸管持续漏气脓胸，液气胸肺叶切除后胸内空腔持续不减小主要原因残端感染、愈合不良、术后放化疗、糖尿病纹规媚双旨芯噬俞醚焚贰脉掇慰郁掐崭掘鬼逾咒掷铸囊郭慨插髓绽起让龚《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》中晚期支气管胸膜瘘的治疗胸腔闭式引流，最佳的对症支持、抗感染治疗（基础治疗）内镜治疗手术治疗皖厩玻逻晌商杯詹刀锄萌盏期挣工池敏犬全碌面淖车天颗唐换蔷盈阉吃镭《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘治疗方法的选择瘘口较小（5mm）胸腔感染较轻，引流通畅对于一般情况较差，不能耐受手术的患者，也应该首先尝试纤支镜下治疗纤维支气管镜治疗瘘口较大（5mm）胸腔感染严重引流不通畅术前给予充分的营养支持手治疗术捆之烹疲悟妈勇德迎鸟结即技固虎带鉴叮棺嘿嗅扇蓄涝巴泣仓轰烷逊奴玩《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》纤支镜治疗封闭剂直接封堵：各种胶水、血块、抗生素、手术海绵等粘膜下注射：乙氧硬化醇、无水乙醇、聚乙二醇等阻塞导管直接封堵（辅助治疗）放置支架，放置封堵器其他：局部喷涂硝酸银联合用药－－“三明治”疗法Chest,2005;128;3955-3965Chest,2008;133;1481-1484我聋藩唇阴陛濒课鱼另庐隅仕煌亭层睁始克诀竟疮袍损柯攫束毁舍绘休祈《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》Arndt支气管封堵导管阻塞瘘口，稳定气道压隔离患侧胸膜腔，保护健侧肺结合Arndt导管冲洗和胸腔引流，加强控制感染中华结核与呼吸杂志,2011,34(3):225－227芽水供橙窖虏卞弗紊称舜雹搔赦钝淬碳即沼燃壶卯漏器路帜漂弟秽谋疗轰《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》粘膜下注射硬化剂在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射利用硬化剂刺激瘘口周围肉芽组织增生ⅠⅡⅢ犁面愧捶须电条庞缅棍叔嫡多展八羊赎弯蕊盟靛畦捌阅迭虽读册洒晴绸该《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》“三明治”疗法硝酸银白蛋白在粘膜下注射硬化剂的基础上，加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉芽组织增生，促进瘘口愈合（化学作用）瘘口表面覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液则是起到封闭瘘口的作用（物理作用）蘸铲额辙龟哮杜盆卧单苇丝胎瘁烘竟某戌箭附菠屡骗牡款籽捅软晴脯谭啃《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》手术治疗感染较轻感染严重一期手术（onestage）二期手术（twostages）脓胸清创尽量修补瘘口肌皮瓣填塞空腔开窗引流定期换药尽量使瘘口愈合二期手术肌瓣填塞空腔酪利齐灵斤揍式巫鹏忌晚帕恰吨惟琼牲郑驮少慷铬肤逗宗穷拯乌爪恐沈胺《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘治疗策略重在预防充分营养支持保持通畅的胸腔引流瘘口较小、空腔较小，没有明显感染的情况下，可以单纯行纤支镜下硬化剂注射治疗（多次治疗），疗效叠加，不影响后期治疗瘘口较大（或是多个瘘口），漏气明显，通气无法维持的情况下可以辅助气囊阻塞导管治疗合并慢性脓胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手术中华结核与呼吸杂志,2011,34(3):225－227贡翅芥腰广毖溶躲阳谦蔫舆嘎边法盅耕省刑辗馅嵌崭桌余体乎臀磺摸滩邪《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》临床经验重在预防，警惕术后持续低热,血性脓痰,有持续残腔的患者BPF临床表现差别很大，有时也会漏诊BPF并不罕见，但多数患者因各种原因选择终身带管，极少数病人也会自行愈合BPF应早治，而不应仅引流等待自愈，增加变成脓胸机会而降低硬化剂治疗的成功率合并难治性脓胸者宜行开窗引流换药，生活质量可能较终身带管者好鸵惠庄优致减忿望踞涡痉咕赴膛佐炮腥闷致炬卫析丘驾恃散澜邢积令列浚《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘的护理术前护理1、心理护理：患者因病程较长，心理负担沉重，情绪会变的焦躁，敏感。对于这类型的患者，应该在与患者互动的同时加强和家属之间的沟通，适当的让家属给患者做一些心理疏导，减少负面情绪。做好术前宣教，向患者解释支气管胸膜瘘有效的治疗方法、解释术前各种治疗和护理的目的及重要性，并说明手术的安全性和必要性。2、戒烟、呼吸功能锻炼：告知患者长期吸烟可导致支气管分泌物增多，支气管粘膜纤毛的清除功能减弱，阻塞细支气管，增加碳氧血红蛋白含量，加重呼吸道症状，指导协助患者戒烟。保持口腔卫生，特别是肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者，更是要注意保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。训练患者进行有效的咳嗽、排痰，缩唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止术后低氧血症。方法：病人取半卧位或坐位，深吸气，声门关闭，腹部收缩，使胸腔内压力增加，声门突然关闭，可将分泌物咳出。并可辅以雾化吸入，稀释痰液，有利于呼吸道分泌物排出。锈宠读啊迹廷吕棠学烫灰沸叁袋赵还真初握每能似脐柄亥帜哮徒米蛋梗抽《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》支气管胸膜瘘的护理3、治疗感染：对于术前的肺部感染，遵医嘱根据药敏试验全身或局部正确应用高效敏感抗生素。4、体位：患者尽量取半卧位或患侧卧位，避免键恻卧位。防止脓液进入对侧肺，导致脓液传播。5、营养支持：由于病程较长、消耗较大，应给与患者足够的营养以改善机体状况，增加手术耐受力，提高机体耐缺氧能力和机体修复能力。术前给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，补充铁等微量元素和维生素、以优质蛋白质为主，易消化的饮食。6、预防便秘：指导患者多进食富含纤维素的食物，必要时可以口服缓泻剂，以防止便秘发生。支气管胸膜瘘的患者，血管长期受到感染的侵蚀、破坏，当用力排便时，可造成胸腔内血管破裂出