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1黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司“8•28”塌方事故调查报告2017年8月28日16时10分左右，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司在承建大庆汽车城排污管网项目时发生一起塌方事故，造成一人死亡。接事故报告后，萨尔图区安监局、住建局有关人员立即赶赴现场，组织事故调查处理和善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，萨尔图区人民政府成立了由区安监局、区监察局、区总工会、萨尔图公安分局、区住建局等相关单位组成的“8.28”塌方事故调查组。经过现场勘查、证人询问、调查取证、查阅企业相关资料等工作，到目前为止，事故情况已调查清楚，现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况。黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司，成立于2017年5月，为建筑工程施工总承包二级企业，法人代表：于思明；注册资金：15000万元；注册地址：黑龙江省大庆市萨尔图区东风路15-6号万达广场2号写字楼1117号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：公路工程施工、建筑工程施工、房屋建筑工程服务、建筑按装工程服务、市政公用工程施工、2水利水电工程施工。（二）事故发生工程基本情况。大庆汽车城污排二级网工程，由中房联合集团大庆中房置业有限公司发包，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司承包。黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司法人代表于思明委托综合管网项目部生产经理张雪负责污排二级网工程。污排二级网全长10458米，事故发生时已完成3173米，占污排二级网总工程量的30%。发生事故的沟渠长约16.7米、宽约1.7米、深约2.1米。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2017年8月28日14时05分左右，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司工人高彦中带领赵立山、张福龙、刘维众、王铁、于连国、孙学利到达A3-1施工区安装排污管线。14时40分左右，赵立山和张福龙下到事先已经挖好长约6米、宽约1.7米、深约2.1米的沟底进行平沙子和接管，王铁负责挂管，刘维众在上面负责测量，于连国和孙学利负责抹井口和排污管的连接处，14时50分左右第一根管安装结束。第一根管安装结束后，孟令超驾驶挖掘机路过A3-1施工区，高彦中将其拦住，让孟令超沿着之前的沟继续挖掘，挖了约5分钟开始下雨，所有工人停工避雨，15点40分左右雨转小，挖掘机继续施工，16点00分左右沟渠挖掘结束,16点03分左右，赵立山和张福龙再次下到沟底进行平沙，在平沙3到自西向东14米处时，靠近A3-1厂房的回填土沟壁突然发生塌方，正在下面施工的赵立山由东向西逃生，张福龙由西向东逃生，张福龙在逃生过程中被塌方土方压倒掩埋。（二）事故现场处置及救援情况现场其他工人发现塌方后，迅速跳入沟内施救，同时，将事故情况报告给在A3-1区附近的黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司总经理崔海瑞和项目经理张雪，崔海瑞和张雪约2分钟到达事故现场。施救人员采取铁锹挖、手扒土的方式在10分钟左右将被掩埋的张福龙救出，当时张福龙已经昏迷，崔海瑞安排张雪驾车将伤者送往大庆油田总院，后经抢救无效死亡。接到事故信息后，区分管领导及时带领区安监局、住建局等部门和单位负责同志赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失事故造成张福龙一人死亡（死者：张福龙，男，40岁，身份证号：230621197702131857，住址：黑龙江省肇州县肇州镇中华村大榆树屯），直接经济损失71余万元，主要用于事故经济赔偿及善后处理。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。4（一）直接原因开挖的沟渠长约16.7米，宽约1.8米，深约2.1米，一侧沟壁距A3-1厂房基础近1.5米，40公分土质为建筑回填土，土质松软，加上施工期间遇到雨水天气，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司，建设施工现场未安排安全生产管理人员，现场施工人员在无指挥、无监督管理的情况下施工，受管沟壁没有任何支护措施，沟壁放坡不够，直接导致塌方事故发生，此为引发事故的直接原因。（二）间接原因1、死者张福龙，对现场可能出现的回填土塌方情况预判不够，自身安全意识不强，贸然进入危险区域作业。2、黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，对施工人员安全生产教育培训不到位，造成张福龙在不明沟槽危险性的情况下进入危险区域作业。3、中房联合集团大庆中房置业有限公司管理不到位，未对黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司在施工过程中存在的沟壁放坡不够、无支护措施，未清理可能滑落的回填土和渣土等违法行为和安全隐患进行监督整改。（三）事故性质经调查认定，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司“8.28”塌方事故是一起一般生产安全责任事故。5五、对有关责任者和责任单位的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，提出如下处理意见：（一）对有关责任人的处理建议1、张福龙，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司力工。对现场可能出现的回填土塌方情况预判不够，自身安全意识不强，对事故发生负有责任。鉴于事故中已死亡，免予追究责任。2、崔海瑞，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，负有安全生产管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，建议萨尔图区安全生产监督管理局对其处以2016年年收入6.5万元30％的罚款，即人民币1.95万元。3、张雪，黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司排污管道施工项目经理。没有及时发现并整改在施工过程中存在的安全技术人员无技术交底、现场施工人员无指挥、无监督管理、无施工方案、无支护和未清理可能滑落的混凝土块、渣土等安全隐患和违法行为，负有管理责任。建议黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司按照本单位相关规定对项目负责6人张雪进行处罚。（二）对有关责任单位的处理建议1、黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司隐患排查治理不到位、安全防护不到位、安全培训不到位，现场施工人员在无指挥、无监督管理的情况下,不明沟槽危险性，贸然进入危险区域作业,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由萨尔图区安全生产监督管理局对其处以20万元罚款。2、中房联合集团大庆中房置业有限公司对黑龙江省博环胜广建筑工程有限公司施工现场安全监督管理不到位。建议中房联合集团大庆中房置业有限公司作出深刻检查，以吸取事故教训，杜绝事故发生。六、事故防范和整改建议“8.28”事故的发生，暴露了企业安全生产红线意识淡薄，主体责任落实不到位的问题，为深刻吸取事故教训，保证萨尔图区安全生产环境不断好转，特提出以下整改建议：（一）加强岗位责任制度建设，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体。要进一步贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》等相关的法律法规，落实企业安全生产责任制，建立健全适合本企业实际情况的岗位责任制度，强化内部问责机制，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人。（二）切实加强安全教育培训工作，提高从业人员安全7意识。企业要加强对本企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训，扎实提高从业人员和安全监管人员安全意识，制定和实施从业人员安全培训教育计划，明确员工从业条件、培训教育内容、考试考核办法，违规处罚责任等，采取有效措施，有针对性地加强对从业人员的安全培训教育和管理，做到未经安全培训或培训考核不合格人员，不得上岗作业。（三）加强对施工现场管理。企业要加大施工现场安全管控力度，加强安全教育和安全知识学习、加强危险点管控，重点对工作票、施工人员资质、着装、现场安全防护措施等内容进行监督检查，避免“习惯性违章、管理性违章、集体性违章”的发生。要采取工地安全例会制度，定期组织总结，对违章行为进行内部处理，杜绝违章作业的行为发生。（四）进一步提高突发事件应急处置能力。企业要根据企业自身情况及施工现场实际情况制定应急预案并定期组织演练，加强上到企业法人，下到企业员工的应急处置能力，做到事故发生后能够科学施救、及时施救，避免事故损失的扩大和次生事故的发生。（五）加强施工现场隐患排查力度。企业要根据施工现场实际情况，制定隐患排查治理制度并落实，要有预见性地对施工现场存在的风险因素进行研判并采取有效措施加以管控，将事故隐患消灭在未发之时。8（六）区住房和城乡建设局要加大力度对建筑施工企业各项制度的建立和落实情况进行监督检查，严格督促企业落实主体责任，杜绝类似事故再次发生。“8.28”事故调查组二〇一七年十月二十三日