肺动脉高压查房

1一例新生儿肺动脉高压的护理查房方秀萍2病史汇报1相关知识学习2护理诊断3护理措施4目录第一部分病史汇报•一般情况•辅助检查•病情变化4床号：7床姓名：***之女年龄：5天住院号：201918420入院时间：2019年05月15日10时55分主诉：发现中度肺动脉高压2小时。现病史：G1P1，孕40+5周，顺产分娩，产重3.5kg，产前无宫内窘迫，有羊水早破史（羊水早破时间不详，小于12小时），产时无窒息，Apgar评分9-9分/1-5分钟，羊水清，否认胎盘、脐带等异常。母乳喂养，产科查房听诊可闻及杂音，5-10行心脏彩超检查提示中度肺动脉高压，拟中度肺动脉高压；室间隔缺损；卵圆孔未闭收住。5入院查体：肛温36.7℃，心率137次/分，呼吸51次/分，体重3.5Kg。神清，前囟平软，张力不高，皮肤黄染，呼吸51次/分，心前区可闻及2及杂音，肺（-），腹软，四肢肌张力正常。6辅助检查：5.10心脏彩超示：室间隔缺损；卵圆孔未闭；中度肺动脉高压（58mmHg）.血气分析示：PH7.53，PCO220.9mmHg，PO266mmHg,BE-2.2mmol/l（哭吵明显）肝肾功能+电解质+心肌酶谱+CRP示：总胆红素198.6umol/L；直接胆红素13.10umol/L；非结合胆红素185.5umol/L；7初步诊断：中度肺动脉高压；室间隔缺损；卵圆孔未闭8诊治计划:1、特级护理，避免哭吵。2、西地那非降肺动脉高压，监测血压，必要时光疗退黄，补液对症治疗，维生素C营养心肌。3、完善相关辅助检查。95.10口服西地那非1.8mgQ6h5.11口服西地那非3.5mgQ8h;9:00皮肤黄染至大腿（Tcb190μmol/L）予光疗，维生素C营养心肌。5.12Tcb131μmol/L2019-05-1410:04患儿口服西地那非复查肺动脉压下降，轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压38mmHg）病程记录：第二部分相关知识学习新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)定义：指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍,而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿死亡率高，预后差，治疗难度大病理生理•胎儿与成人循环不同的，主要是由于气体交换的部位不同引起的，胎儿由于不存在有效的呼吸运动，故肺的循环血量很少，且卵圆孔和动脉导管开放。营养代谢和气体交换通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散的方式进行。出生后脐血管剪断结扎，呼吸建立，由于肺泡的扩张和氧分压的增加，使肺小动脉管壁肌层逐渐退化、管壁变薄、扩张，肺循环压力降低，故肺血流量明显增多。•当肺动脉压力持续高的时候，就会影响胎儿血液循环转变为新生儿血液循环。新生儿表现为持续性肺动脉高压，高肺血管阻力和肺动脉高压阻碍肺血流量。•肺血管压力持续增加，心内右侧压力等于或超过体循环压力，从而导致右向左分流；产生直接或间接的缺氧，酸中毒，高碳酸血症。PPHN临床表现常见有呼吸急促伴吸凹轻度：轻度气促和青紫，常与哭吵和喂养时应急有关。重症：明显青紫，呼吸急促，体循环血压低和末梢循环灌注差。PPHN临床表现应该怀疑PPHN的情况足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀并不成比例无法解释的低血氧症缺乏呼吸窘迫综合征、气漏综合征的X线变化最常见的原因为新生儿窒息、胎粪吸入、肺炎、败血症等16PPHN诊断方法•高氧试验:头罩或面罩吸入100%氧气5-10min,如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压50mmHg时,提示PPHN或紫绀型先心•动脉导管开口前后的动脉血氧分压差:大于15-20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差10%,提示PPHN•高氧高通气试验:气管插管或面罩下行气囊通气,频率为100-150次/min,使二氧化碳分压下降至“临界点”(20-30mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，先心病增加不明显17利用各种试验鉴别诊断PPHN测试(a)吸入氧浓度(b)换气状态PCO2目标(mmHg)PO2在严重急性PPHN(mmHg)PO2在肺实质病变(mmHg)PO2在有右至左分流的CHD(mmHg)Roomair(a)21%O2(b)自然呼吸40404040高氧试验(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器404010040DA前后PaO2差(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器40∆15∆55高氧高通气试验(a)100%O2(b)高度换气(人工或呼吸器)20-251002504018PPHN诊断方法•超声检查：除外先心病，评估肺动脉压力简化柏努利方程肺动脉收缩压=4×三尖瓣返流速度2+CVP(假设CVP为5mmHg)当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压,可明确诊断为肺动脉高压19PPHN的治疗目的：是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。20治疗要点1.减少刺激(镇静)2.供氧，PaCO240-50mmHg，SPO290%-98%，pH值7.30-7.403.维持体温，改善末梢循环4.监测动脉导管前后SPO25.维持足够BP,扩容及升压药6.必要时呼吸机辅助通气，考虑使用高频通气及NO7.药物治疗，静滴前列腺素8·纠正酸中毒、低血钙、低血糖21监护与护理1.建立动静脉通路，监测生命体征，监测血糖，保暖。2.监测血氧饱和度3.监测血压和尿量，维持合适的血压，避免低血压，观察末梢循环。4.保持安静，减少不必要的刺激，避免哭吵或疼痛刺激造成肺血管痉挛致低氧血症。5.吸氧，改善氧合，防止肺不张发生，积极处理酸中毒、低血钙，维持水电解质酸碱平衡22监护与护理5、用药护理药物治疗常有：西地那非、米力农1）.及时正确执行医嘱，保证药物疗效2）.严密监测血压，用药前记录血压，维持正常的体循环压力，一般要求平均动脉压＞45mmhg.3）.严密观察药物疗效及不良反应,常见的不良反应有胃肠道反应：如恶心，腹部不适，消化不良。神经系统症状：头痛、眩晕，失眠。全身性：低血压用药后40~60min后血压下降。4）.保持静脉通路通畅，防止药液外渗.在使用血管活性药物通路避免快速静脉推注，控制输液量和速度。西地那非效果：1.促进肺血管扩张方面与一氧化氮一样有效。2.有助于有助于逐渐停用一氧化氮。3.它降低/不降低全身血压。4.能改善心输出量。5.与一氧化氮同时使用比各自单独使用更有效。6.长期使用是安全、有效，耐受性良好的。第三部分护理诊断251潜在并发症：气体交换受损与低氧血症有关2潜在并发症：胆红素脑病3有感染的危险：与机体免疫力低有关4焦虑：与疾病的威胁、缺乏相关知识有关第四部分护理措施P1潜在并发症：气体交换受损与低氧血症有关I1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物I2、监测与记录：持续进行血氧饱和度监测，必要时根据血氧饱和度、动脉血气分析结果合理选择吸氧方式。I3、合理喂养，保证营养供给，控制输液的速度和量。I4、用药的护理，观察并定时监测血压，避免用药的不良反应O1：无气体交换受损发生，患儿血氧饱和度维持在正常范围。P2潜在并发症：胆红素脑病I1、密切观察患儿皮肤黏膜的颜色变化，注意患儿神经系统的表现，有无胆红素脑病的早期表现。I2、遵医嘱予光疗，并做好相应的护理。O2:光疗后患儿黄疸逐渐消退P3有感染的危险：与机体免疫力低有关I1.制定严密的消毒隔离制度，严格执行无菌操作原则，加强医务人员手卫生I2.保持病室空气流通,温湿度适宜I3.加强口腔，脐部，皮肤的基础护理I4.监测体温，观察病情变化O3：未发生院内感染P4焦虑：与疾病的威胁、缺乏相关知识有关I1、主动向家属解释病情、治疗措施和预后，消除其恐惧心理，取得家长的配合。I2、用药前做好解释工作，解除不必要的担心。O4:患儿家长情绪稳定，能积极配合治疗31