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髌骨软化症中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）进行诊断。（1）外伤史或劳损病史。（2）多见于中青年人。（3）上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，或有“软腿”或“假交锁征”现象。（4）X线摄片检查：可见密度增高的软骨骨质硬化影。2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）中诊断标准进行诊断。（1）临床表现：膝关节有弥漫性不适感、膝关节酸痛无力，以膝前疼痛为主，轻重不一，一般平地走路症状不明显，逐渐出现上或下楼疼痛，疼痛弧在膝关节屈伸30度～90度之间；长时间屈膝或下蹲引起膝前疼，表现为膝前持续性疼痛，活动后疲惫不堪，剧烈运动后疼痛更加严重，休息后症状减轻或消失，气候变化可加重病情；有些患者表现膝关节“假交锁”、“打软腿”现象。（2）体征：可有髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴有疼痛，髌骨研磨试验阳性，关节积液，股四头肌萎缩。（3）影像学检查：X线片（髌骨30度轴位）：可检查髌骨形态、位置、髌股关节吻合情况。早期髌骨有轻度倾斜，中、后期可见髌、股关节面密度不均、表面粗糙、软骨下囊性改变、骨质硬化、缺损，晚期可见关节间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。（4）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。（二）证候诊断1．血瘀气滞证：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或拒按，上下楼、半蹲痛加重，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2．风寒湿痹证：有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌淡苔白滑，脉沉紧。3．风湿热痹证：患者急性发病，关节局部肿胀、痛不可触，局部皮肤发热，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4．肝肾亏虚证：病程日久，膝部酸痛乏力、股四头肌萎缩明显，肿胀反复发作，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。二、治疗方案（一）手法治疗1．基本手法：轻柔手法松筋，滚、揉、捏、拿、推、拍等手法混合，配合点穴，肝肾阴虚者，主要取肝俞、委中、承山、委阳、血海等穴，血瘀痰滞型主要取肾俞、血海、膝关、承山、气海等穴，血虚寒凝者主要取委中、肾俞、承山、曲泉、阴谷等穴。时间可持续3～5分钟。2．痛点揉药法：血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、乳香、没药等ll味中药研磨成细粉末局部揉药，适应于髌骨软化症早期，膝关节疼痛，痛有定处，皮下有条索或结节者。多在治疗当天开始，一般治疗三天后疼痛缓解，一周后条索或结节消失。使用方法：一日一次，每次30min，三周为一疗程。要求手法为，“手动皮不动”（即医者掌指关节屈曲，指间关节旋转，拇指指腹与患者皮肤轻触，患处洒上展筋丹，轻而有力的做局部旋转按摩，频率约120次——180次/分，并保持患处皮肤保持相对不动，接触面积约5分硬币大小）。3．髌周推拿手法①揉髌法：病人仰卧位，术者旁站，揉按、提拿股四头肌远端，双手搓、挤压膝关节内外侧30次，再沿髌股关节面作水平按揉数十次，力度以患者微痛为宜。目的是通过揉髌以舒筋活血，促进气血运行，并可使髌股关节面能够较好的吻合。①②拨髌法：用拇指拨揉髌骨周围的压疼点20次，主要拨揉髌骨周韧带，松解肌肉韧带的粘连。提拿髌骨，以指尖拿住髌骨，并向上提升5～10次；伸屈膝关节，于最大限度时停留片刻，加做膝关节内外翻活动，增加膝关节间隙。②③运膝法：患者体位同前，术者一手放于患膝前方，另一手握住踝关节活动患肢，使髋膝关节分别屈曲9O度，拔伸膝关节1～2min；研磨、提拿、揉按下肢后侧肌肉然后再作伸髋伸膝活动，幅度缓慢增加，反复屈伸数次即可。目的是舒筋活血，以达到膝关节最大屈伸活动。③4．回旋屈伸手法详细操作步骤：基本手法同前。四点穴位回旋手法：双手拇指、食指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝穴位，缓慢用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀感，持续30秒；然后以髌骨中心为旋转点，在人体冠状面顺时针和逆时针方向往返旋转髌骨，频率为60～80次/分钟，持续5分钟；2屈伸手法：医者将患者小腿夹在双腿之间，助手相对拔伸，医者双拇指在上，按内外膝眼，余四指在下，合掌拿住膝关节，使关节在拔伸下尽量屈伸，同法反复6～8次。（二）针刀治疗针刀松解治疗：适用于髌骨外侧疼痛为主，上下楼痛重，病变主要集中于髌骨关节者。X线表现为髌骨向外侧倾斜，Q角大于15小于20度。关键在于松解手法适度的掌握。严格消毒并局麻后，从髌骨外缘1cm处进刀，髌骨外缘紧张及疼痛程度、压痛点决定松解范围，包括外侧支持带的外上束、外下束、横束及周围关节囊，目的是松解外侧紧张的支持带，纠正由周围筋脉挛缩或松弛不稳而致的不平衡改变，防止膝软病加重。（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．血瘀气滞证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。2．风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿通痹。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等。中成药：独活寄生丸等。3．风湿热痹证治法：清热利湿，通络止痛。推荐方药：四妙散加减。川柏、苍术、桑皮、胆星等。中成药：四妙丸等。4．肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强筋壮骨。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。（四）针灸治疗针灸、艾灸治疗，取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者：加三阴交、太溪、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。毫针刺，每次取5～7穴，平补平泻法，每次留针20～30分钟。对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、血海、气海、关元等穴，对关节肿胀明显者，可灸三阴交、阴陵泉等穴。（五）其他外治疗法电控式熏洗床中药熏洗，适用于膝关节肿胀明显者；中药离子导入法，适用于膝关节畏寒，僵硬明显者；膏药贴敷法，适用于局部肿痛明显者；微波治疗仪物理疗法，适用于膝关节深部疼痛明显者。（六）护理调摄1．耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。2．疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。3．病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，使病人舒适。4．饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（七）康复治疗1．功能锻炼：①五禽戏的鹤戏法：鹤步势，亮翅势，独立势，落雁势，飞翔势。口诀解说如下：自然站式，吸气时跷起左腿，两臂侧平举，扬起眉毛，鼓足气力，如鸟展翅欲飞状；呼气时，左腿回落地面，两臂回落腿侧。接着，跷右腿如法操作。如此左右交替各7次。然后坐下。屈右腿，两手抱膝下，拉腿膝近胸；稍停后两手换抱左膝下如法操作。如此左右交替亦7次。最后，两臂如鸟理翅般伸缩各7次。每日早晚各1次。②卧位伸膝抬腿法，蹬空增力法等，每日锻炼4组，每组10～20次。2．日常生活注意事项：减轻关节的负担。①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。三、疗效评价（一）评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）并且结合WOMAC量表（见附件）。治愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性。治疗后疗效指数90%。好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（士）。能参加正常活动和工作或较前改善，30%﹤疗效指数≤90%。未愈：症状无改善，“软腿”及“假交锁”情况加重，X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。疗效指数≤30％。疗效指数＝（治疗前WOMAC积分－治疗WOMAC后积分）/治疗前WOMAC积分×100％。（二）评价方法采用国际公认的西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（WOMAC指数）进行关节指数评分判定（见附件）附件WOMAC问卷WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您需要在标尺上画“”表示疼痛程度，0表示无疼痛，5表示极度疼痛。举例：一、如果您把“”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。无疼痛感极度疼痛012345二、如果您把“”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。无疼痛感极度疼痛012345三、请注意：a）您把“”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。b）您把“”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。c）请不要把“”划在线的两端之外。d）评价共5分，医生根据病人评价情况填入表内请您在这种标尺线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时，请把您感觉到的、由您的膝（研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。项目WOMAC问卷（总得分：分）分值疼痛在标尺上打一个“”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上楼梯或下楼梯（3）晚上，在床上时，就是说影响您睡觉的疼痛（4）坐着或躺着（5）挺直身体站着僵硬在标尺上打一个“”作出回答（6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行日常活动的程度在标尺上打一个“”作出回答（8）下楼梯（9）上楼梯（10）由坐着站起来（11）站着（12）向地面弯腰（13）在平坦的地面上行走进行日常活动的难度在标尺上打一个“”作出回答（14）进出轿车或上下公交车（15）出门购物（16）穿上您的短袜和长袜（17）从床上站起来（18）脱掉您的短袜和长袜（19）躺在床上（20）走出浴缸（21）坐着的时候（22）坐到马桶上或从马桶上站起来（23）做繁重的家务活问题（24）做轻松的家务活