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护理查房外伤性腹膜后血肿芜湖市第一人民医院ICU程燕2013-6-281主要内容疾病相关知识病史汇报护理诊断疾病新进展2一、疾病相关知识腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。1、概述34腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。动脉：腹主动脉5静脉：下腔静脉下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。62、常见损伤原因•交通事故•坠落伤•压砸伤•枪弹伤7•由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。•巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。8•症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。9腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。10•诊断检查B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。113.分型①中央型②肋腹型③盆腔型④复合型12①中央型：血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其中A型：合并有大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉;B型：合并有胰、十二指肠周围血肿13②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方，髂嵴上方和膈肌下方。早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率最低；14③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过髂嵴。盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可辅助诊断。15④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上164.常用的辅助检查•腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。•CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。•选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。175.以下情况需手术处理•①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征;•②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤;•③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;•④穿透伤所致的腹膜后血肿;•⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化者。18•手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有进展，则应切开后腹膜寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控。19•如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。20•剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿。•探查时应尽力找到并控制出血点，无法控制时可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。•填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出，以免引起感染。•感染是腹膜后血肿最重要的并发症。216.以下情况可先采用非手术治疗•①经输液输血后病情稳定且逐步好转者;•②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时；•③经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者;•④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。22•腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。23腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。24二、病史汇报一般资料：床号：5床姓名：刘帅奇性别：男年龄：41岁职业：工人既往史：腿部手术史主诉：腹部外伤疼痛12小时25二、病史汇报•患者6月21日上午8时许，在工作中不慎从约4米高处摔下，致左侧腹部受伤。当时无昏迷，无恶心呕吐。感左侧腹部疼痛，家人急送我院就诊。•门诊给予全胸片检查，未见明显异常。•给予对症治疗。26二、病史汇报•回家后患者疼痛持续，晚19时许患者自觉腹部疼痛难忍，家人陪同再次入我院就诊。•门诊给予腹部B超检查示：脾大伴回声改变（考虑脾破裂，不能排除左肾破裂可能）脾门及左中腹见大面积等回声区。•腹腔穿刺见不凝血。•拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科进一步治疗。27二、病史汇报•查体：T：36.6℃，HR：76次/分，R：20次/分，BP:132/88mmHg•神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。•左侧腹部触痛明显，无反跳痛,左肾区叩痛（+）,右侧正常。•21:20腹部CT示：脾脏挫裂伤，左肾挫裂伤伴被膜下血肿，胰腺体尾部损伤可能，左腰大肌损伤，腹膜后血肿，腹膜腔积液。L1L2L3椎体左侧横突骨折。请泌尿外科会诊，建议手术探查。28二、病史汇报•患者于2013-06-2123：00在全麻下行剖腹探查术。探查见：腹腔大量暗红色血性液体约2000ML。腹膜后巨大血肿，脾脏脾门处可及不规则挫裂伤，活动性出血。肝脏、胰腺、胃肠仔细探查，未见明显活动性出血。•留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔引流管一根。•术后诊断：脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大血肿。29二、病史汇报•已施手术：剖腹探查：脾切除+腹腔引流术•术后转入我科行监护治疗。•入科后予以呼吸机辅助通气、有创血压监测，止血、输血、抑酸、补液、镇静、升压、抗感染、免疫调节等治疗。30二、病史汇报•2013-06-22置入股静脉导管•2013-06-23脱机带管训练，经口插管给氧（3L/min）•2013-06-24患者血压渐稳定，停用去甲肾，并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧（2L/min）31二、病史汇报：辅助检查•片子32•术后查血常规：白细胞15.45×10^9/L，中性百分比89.1%，红细胞2.18×10^9/L，血红蛋白99g/L，红细胞压积20.1%，血小板99×10^9/L。•6-22晨复查血常规：白细胞11.92×10^9/L，中性百分比93.8%，红细胞3.07×10^9/L，血红蛋白69g/L，红细胞压积28.3%，血小板121×10^9/L。•6-24血常规示白细胞数18.78*10^9/L、中性粒细胞比例82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*10^9/L。33三、护理诊断1.组织灌注量不足：与血容量减少有关2.疼痛：与创伤有关3.气体交换受损：与肺通气、换气障碍有关4.腹胀：与疾病有关5.感染：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关6.营养失调：与机体需要，疾病消耗有关7.水电解质平衡紊乱：与疾病有关8.皮肤完整性受损：与长期卧床有关9.恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关10.知识缺乏：知识来源受限11.潜在并发症：血肿腔破裂、膈下脓肿34组织灌流量不足预期目标：生命体征平稳，尿量正常护理措施：（1）密切观察生命体征，心电图，SPO2、CVP变化。（2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。（3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。（4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。效果评价：入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动力学稳定，目标已实现35疼痛预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制护理措施：（1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。（2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。（3）给予患者心理支持效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现36气体交换受损预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰护理措施：（1）观察患者的呼吸形态、频率等。（2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。（3）注意病人的神志变化。（5）动态监测患者血气分析及水电解质的变化。效果评价：患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，6-23完全脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，现患者能自主咳嗽排痰，但略感胸闷，脉氧波动明显（93-96%），自拔除气管插管后每日血气提示氧分压进行性下降，右肺渗出影增加，考虑轻度ARDS可能，此护理问题一直存在37感染预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常护理措施：（1）遵医嘱使用抗生素。（2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。（3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流通畅，定时更换引流袋。效果评价：患者切口愈合良好，自6-26起持续低热，最高达38.5℃。6-27：白细胞21.98×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，观察右颈内静脉导管周围有硬结，不能排除导管相关性感染，于6-27拔除颈内静脉，目标未实现38腹胀预期目标：腹胀缓解，大便正常护理措施：（1）给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。（2）遵医嘱给予“奥曲肽”0.1mg皮下注射每日2次，抑制肠液分泌，缓解腹胀，开塞露灌肠、生大黄泻下。（3）予以少量米汤口服，促进胃肠蠕动。（4）注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。效果评价：患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压，该护理问题一直存在39营养失调预期目标：体重稳定或增加，血生化检查正常护理措施：（1）静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。（2）鼻饲饮食，尽量保证蛋白质的供给。（3）提供多种维生素、果汁。效果评价：患者营养状况良好，生化指标中白蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血肿压迫肠腔和腹腔神经导致胃排空缓慢，腹胀情况一直存在，肠内营养进展不顺利，该护理问题一直存在40潜在并发症：血肿腔破裂预期目标：避免并发症的发生护理措施：（1）翻身时人员充足，动作轻柔（2）活动方面：嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，防止由于剧烈运动挤压血肿造成血肿破裂（3）腹内压方面：当腹腔内积液或肠腔内容物逐渐增加时,腹腔内压力急骤增高，而腹壁不能随之迅速扩张，致使密闭腔内的压力增加，腹腔内与腹膜后的脏器、血管受压，故腹内压增高容易对腹膜后血肿引起挤压，造成血肿破裂。41•曾有文献报道不同仰卧角度及站立静息时对腹内压值有影响，随着仰卧角度的增大到站立静息，腹内压值均随之升高，其中站立时腹内压平均值最高，这一结果提示患者平卧时腹内压平均值最低，所以在护理中应指导患者取平卧位，避免屏气和咳嗽对腹内压的影响，同时有效的胃肠减压可降低腹内压值，这些都对预防腹膜后血肿破裂起到一定的作用。效果评价：患者血肿腔未破裂，但仍有危险，该护理问题一直存在42潜在并发症：膈下脓肿是指脓液积聚于膈肌下