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肺癌的诊断和鉴别诊断2014.8.11肺癌是目前常见的呼吸系统恶性肿瘤，是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一。并正成为目前人类因癌症而死亡的主要原因。被认为是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。目前，我国肺癌的发病率和死亡率均占男性恶性肿瘤的第一位，占女性恶性肿瘤的第二位和第一位。一、肺癌流行病学⑴地区分布世界不同国家、不同地区肺癌发病率和死亡率相差甚大，工业发达的国家和地区发病率高。但近20年来肺癌的地理分布正在发生显著的变化，过去认为只有西方工业发达国家肺癌发病率高，这一观念正在改变。肺癌在发展中国家也逐渐成为比较突出的问题。⒈流行特征⑵人群分布同一国家、同一地区不同人群（年龄、性别、种族、职业）间肺癌发病率也存在差别。a.年龄：发病率随年龄的增加呈线性上升，30岁以前肺癌发病率低，40多岁以后逐渐增多，70岁时达高峰。但近年来的资料表明，凡是肺癌发病率呈迅速上升趋势的地区，其肺癌年龄发病率曲线出现前移的倾向。b.性别：几乎所有国家和地区发病率和死亡率均男女，但近年来男女的性比值不断下降。c.种族：居住同一国家或同一地区的不同种族的肺癌的发病率和死亡率常有不同。⒉流行趋势⑴世界流行趋势a.发病率增长最快的为肺癌。b.在不断增长的趋势中，男性速度缓慢，而女性呈直线上升。c.病理组织学类型的变化，腺癌的比例明显增加，已取代了鳞癌的地位。⑵中国流行的趋势我国肺癌的发病率在许多地区均显上升趋势。在世界范围内肺癌将成为癌症流行的总趋势，也将成为主导我国癌症流行的趋势。⒊流行因素导致肺癌流行的因素是多方面的，虽有外界的各种各样的致癌物质的存在，也有机体自身的如遗传易感性、免疫机能、内分泌、社会心理等因素。⑴吸烟吸烟与患肺癌危险性间存在明显的剂量反应关系。⑵职业暴露职业性致癌物质种类较多a.有机物：氯化乙烯、芥子气、多环芳烃化合物。b.无机物：磷、铬及铬化物、氧化铁c.纤维：石棉、人造矿物纤维d.其他：电离辐射、γ射线e.可疑致Ca物：丙烯腈、铅、异烟肼、木尘⑶环境污染工业生产、交通运输不合理排放三废室内外环境污染，煤及其他燃料、油烟⑷大气污染⑸其他因素遗传因素、内分泌、免疫状况、饮食营养因素、社会心理因素以及肺结核病等。二、肺癌的诊断原则：从简单到复杂，从无创到有创内容：定位诊断分期诊断行为状态评分（一）定位诊断1、病史、症状、体征2、胸片3、痰细胞学4、纤支镜检查5、肺穿6、淋巴结活检7、胸水细胞学、胸膜活检8、剖胸探查A、肺癌的症状与体征肺癌的主要症状为咳嗽、血痰、胸痛、气急以及癌肿局部侵犯和转移的症状。⒈咳嗽咳嗽是肺癌的常见首发症状约占55%，以中央型肺癌更为突出。咳嗽性质为阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰，不易用药物控制。另肺癌常为老年人，有吸烟史、慢支史，平时常有咳嗽，但患肺癌后咳嗽性质的改变要警惕。⒉血痰血痰也是肺癌的首发症状之一，约占35.9%，血痰较之咳嗽对肺癌的诊断更有意义。血痰多为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽较鲜，偶尔也有大咯血者。一般时间较短，仅数天，但也有持续近数月以上。⒊胸痛24%的患者以胸痛起病，表现为轻度胸痛，常呈隐痛，易被忽略不一定提示肺癌已侵犯胸膜。⒋气急、胸闷6.6%的患者有气急的症状，这是由于肿瘤生长在大支气管口堵塞气道或由于肿大淋巴结压迫气道，或是胸水心包积液所致。⒌发热21.2%的患者有发热症状，一般在38℃左右，癌性发热是由肿瘤本身引起，肿瘤坏死后析出的物质引起，常对各种消炎治疗无效。但如果是肿瘤堵塞气道引起的阻塞性炎症而发烧，体温常较高，在消炎治疗下体温可下降，但较慢且易复发。⒍全身症状发热、疲倦、乏力、消瘦、贫血、食欲不振等。⒎肺外表现是由于癌肿的异位内分泌作用，而产生的一种特殊的肺外症状。⑴杵状指约有3.4%，特点为迅速出现，可有疼痛，多见于鳞癌、腺癌。⑵肾上腺皮质功能亢进多见于燕麦细胞癌⑶男性乳房肥大多见于大细胞癌⑷类癌综合征表现为哮喘样支气管痉挛，皮肤潮红，阵发性心动过速，水样腹泻等，多见于燕麦细胞癌及腺癌。⑸其他低钠血症、高血钙、低磷、精神错乱、性格改变、皮肤改变等等。以上种种肺外表现中，我国以骨关节肥大（杵状指）较多见。⒏肺癌外侵及转移的表现⑴胸膜侵犯或转移胸痛、气促、血性胸水⑵心包侵犯或转移心音低远，心影扩大，低血压，还有气促、心悸⑶喉返N压迫症状声哑⑷上腔V压迫综合征癌肿或肿大的淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉致静脉回流受阻，引起胸壁静脉曲张，颈、面部水肿，结膜水肿。⑸臂丛神经压迫征同侧上肢烧灼样由肩向手指的放射性疼痛，上臂不能上抬，局部感觉异常，营养性萎缩。⑹颈交感神经丛综合征——Horuer综合征上睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，患侧无汗和感觉异常。⑺肝转移表现食欲下降，肝区疼痛，r-GT升高，AKP进行性升高。⑻骨转移表现以同侧胁骨、脊椎骨最常见，表现为固定压痛点⑼脑转移表现头痛、呕吐、失语⑽皮下转移结节质硬、无压痛B、胸片肺癌的诊断除了病史与症状外，X线检查、痰脱落细胞检查以及支气管镜检查是3项基本的检查，有些病例还需做胸膜活检、胸水检查、经皮肺穿刺、同位素扫描、纵膈镜检查等。根据肺癌的发生部位，肺癌可分为中央型、周围型和特殊类型三种。1、中央型肺癌中央型肺癌常表现为肺门或其邻近部位的一个肿块，可以同时伴有患肺叶支气管的萎陷，肿块可以是原发肿瘤本身或者是肿大的肺门淋巴结。中央型肺癌的直接征象为肺门肿块和支气管狭窄；间接征象为阻塞性肺气肿、肺不张与阻塞性肺炎。a.阻塞性肺气肿当较大支气管内的肿瘤阻塞或半阻塞管腔时，当吸气时支气管管腔口径增大，空气能通过阻塞处进入肺部，而当呼气时支气管口径较小，空气都被堵在阻塞的远端，使之造成肺气肿。这种肺气肿在吸气相胸片往往不可见，在呼气相胸片中即可显示明显。b.肺不张肿瘤完全阻塞了支气管腔，可能还加上支气管粘膜增厚，肿大的淋巴结的共同作用，空气不能通过阻塞处，使阻塞远端的肺叶的气体逐渐吸收，肺叶缩小。这种肺不张多为部分萎缩，难以消散，且有向心性发展的趋势（段→叶→全肺）c.阻塞性肺炎由于支气管腔被癌肿阻塞，造成引流不畅，发生感染，X线表现为相应支气管肺段、肺叶的片状模糊阴影。这种炎症常局限于一个肺段或一个肺叶，不跨叶，在抗炎治疗下吸收缓慢或始终不吸收，且反复出现。d.肺门肿块当肿瘤生长到一定大小，从管内向管外浸润生长或转移到肺门淋巴结时，可见一侧肺门有圆形块影。其边缘大多毛糙，有时有分叶，并常与肺不张、阻塞性肺炎并存。e.支气管狭窄与阻塞断层片、支气管造影、高压片、CT可以了解支气管腔内的情况（肿物突出，管壁不规则，狭窄、中断）。2、周围型肺癌周围型肺癌常表现为肺野内孤立性块影，根据块影的大小可表现为结节、球形病灶、肿块。直径1-3mm为粟粒状、点状3-10mm为结节状1-2-3cm为球形、圆形病灶4cm为块影a.肿瘤大小与生长速度小于1cm的肿瘤一般不能在胸片中被检出。Defley提出在无肋骨遮蔽的地方，有可能仅0.3cm就可能被发现，但一般要0.6cm左右才能看到。但在有肋骨遮蔽的地方有时达2cm还不能被检出。进行性增大是肿瘤的一个重要特征。b.形状与边缘。孤立性阴影的形状常呈圆形、椭圆形、不规则形，由于分叶特征的存在，使大多数病灶为不对称的。分叶提示肿瘤生长的不均匀性，为浅分叶，数目一般小于7-8个，外形似桔子瓣。肿瘤的边缘清楚且带短细毛刺。c.密度肿瘤的密度一般较相同体积的良性病变为高，且常不均匀，这是因为肿瘤各部分生长速度不同，且有些地方尚保留有正常的肺组织。肿瘤的生长从小→大，从淡→浓，从不均匀→均匀，边缘从模糊→清楚。3、细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌是周围型肺癌的一种特殊类型，分为结节型、浸润型、广泛型结节型：与一般周围型肺癌相似浸润型：与一般肺炎浸润相似，边缘模糊，形似炎性病变广泛型：最常见，双肺弥漫结节状阴影C、癌脱落细胞检查方法简单，阳性率可高达85%，多数还能分出病理类型，为临床提供决定性的资料。是目前诊断肺癌的主要方法之一，值得大力推广。癌细胞学检查要比X线检查发现的早，连续检查3次，阳性率可达70-80%。中央型肺癌特别是伴有血痰者，以及周围型肺癌伴有空洞者，由于肿瘤邻近大气管并与之相通，所以痰中找到癌细胞的机会更多。D、支气管镜检查纤维支气管镜自1967年面世以来，由于其口径小可弯曲、灵活、直观，可在镜下行活检、刷检，所以对肺癌特别是中央型肺癌的诊断帮助不少。E、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸水癌细胞、淋巴结活检、CT扫描、核磁共振、血清标志物等，都是诊断肺癌的常用、重要手段，在临床上常用。（二）分期诊断临床分期c外科病理分期p再治疗分期r分子分期m1、检查（1）CT（2）颅脑MRI（3）骨核素扫描（4）上腹部CT或B超2、分期（97年）ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0ⅡAT1N1M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT1-2N2M0T3N1-2M0ⅢB任何TN3M0T4任何NM0ⅣM1任何T任何N（三）行为状态评分Kamofsky评分0—100分ECOG评分0—5级（四）、肺癌的诊断程序高危人群：男性，年龄≥45，吸烟400年支或每日吸烟20支以上。如伴有干性呛咳、痰血、胸痛，加上肺外症状与体征；或伴有相同部位、反复出现的肺炎者，应高度警惕，至少作为随访对象。⒈高危人群⒉门诊病人⒊常规健康检查痰细胞学检查及X线检查痰(-)X线(-)⑴每年随访2次（高危人群）⑵症状高度怀疑时作纤支镜检查若阴性，每2月复查一次痰(+)X线(-)痰(-)X线(+)痰(+)X线(+)⑴除外上呼吸道肿瘤和食管癌⑵纤支镜检查⑴重复痰细胞学检查⑵断层片⑶肺组织活检（纤支镜活检、TBLB、肺穿或剖胸探查）纤支镜检查确定手术切除范围CT三、肺癌的鉴别诊断由于肺癌的早期诊断尚不能令人满意，肺癌的临床症状如咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、气急等无特殊性，很多肺部疾病都会产生以上症状。肺癌X线表现也是多种多样，易与其他肺部疾病相混淆，所以诊断肺癌需与肺结核、肺部良性肿瘤、炎性假瘤、肺转移癌、肺脓疡、纵膈肿瘤等相鉴别。这里主要介绍肺癌与肺结核的鉴别诊断。⒈中央型肺癌与肺门淋巴结结核的鉴别中央型肺癌的直接征象为肺门肿块，如果是老年患者，有痰血、X线胸片见单侧肺门肿块，伴或不伴有阻塞性肺炎者，经过痰细胞学检查、纤支镜检查，很容易与肺门淋巴结结核相鉴别。但如果是年纪较轻的小细胞肺癌患者与肺门淋巴结结核就比较不易鉴别。中央型肺癌肺门淋巴结结核年龄中年以上青少年症状咳嗽、痰血发热、消瘦、乏力、极少咳血X线肺门阴影，放射状纵膈旁圆形阴影CT软组织影，管腔堵塞钙化灶、管腔通畅PPD常阴性常阳性纤支镜管内肿物外压性改变⒉早期浸润样小结节与浸润型肺结核鉴别早期周围型肺癌，临床上无症状，X线上表现为小片状浸润，密度淡、边界不清，如位于肺尖部，酷似结核样浸润。且肺腺癌可以较长时期不变，所以易误诊为肺结核。在积极、短期抗结核治疗后，动态观察，如果好转倾向结核，如果无变化，甚至增大，病灶变浓，边缘从模糊→清楚，有毛刺，分叶征出现，年龄40岁以上，应考虑肺癌，应在B超、CT引导下行肺穿刺活检，加以证实。⒊周围型肺癌与结核球鉴别周围型肺癌结核球症状早期无症状年青、乏力、低热、少咳血部位上叶前段、中叶、舌叶上叶尖后段X线密度浓淡不均，分叶、毛刺伴肺门淋巴结肿大边缘光滑，无毛刺，少分叶，有卫星病灶，引流支气管⒋肺泡癌与粟粒性肺结核鉴别肺泡癌Ⅱ型肺结核性别女性，年纪较轻青少年症状呼吸困难明显有发热、盗汗、消瘦、起病急X线结节状分布不均，密度高，边清粟粒状，分布均匀PPD常阴性强阳性预后差积极抗痨，预后好⒌癌性空洞与结核空洞鉴别癌性空洞结核空洞症状咳嗽、血痰、少发烧青壮年多，有结核病史部位近肺门、上叶前段，舌段、基底段上叶后段，下叶背段空洞厚壁空洞，洞壁不规则，有癌岛，偏心，外缘有分叶毛刺洞内缘完整，有液平，壁厚薄均匀，可见引流管卫星灶、播散灶，外缘光滑癌检癌细胞结核菌⒍癌性胸水与结核性胸水鉴别癌性胸水结核胸水症状呼吸困难，胸痛，无发烧发烧、乏力、盗汗、中青年人X线纵膈移位，大量少量，中等量积液胸水血性、糖3.4mmol/LpH7.3糖