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注册安全工程师继续教育之化工和危险化学品事故典型案例分析2018年6月二、典型事故案例剖析一、2017年化工和危险化学品事故分析三、措施建议一、2017年化工和危险化学品事故分析（一）2017年化工和危险化学品事故分析2017年全国共发生化工事故219起，死亡266人，同比事故起数减少7起，下降3.1%。死亡人数增加32人，上升13.7%。一般事故202起，死亡189人，同比减少12起、4人，分别下降5.6%、2.1%。较大事故15起，死亡57人，同比增加3起、16人，分别上升25%、39%。重大事故2起，死亡20人，同比增加2起、20人。未发生特别重大事故，同比持平。一般事故,189较大事故,57重大事故,20特别重大事故,0一般事故,202较大事故,15重大事故,2特别重大事故,0041011111461133131051631121622301803085111019005101520253035北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆新疆兵团起数人数连云港聚鑫生物科技有限公司“12.9”重大爆炸事故山东临沂金誉石化“6.5”重大爆炸着火事故死亡人数生产企业数每百家企业死亡人数青海64314.0新疆112855.0吉林61353.7山西63501.7湖北74321.6宁夏31971.5辽宁96841.3福建43021.3内蒙古65181.2四川76051.2河南86811.2江西76021.2陕西54411.1江苏2221701.0山东2120961.0天津32920.9河北78810.8安徽34310.7重庆11590.6浙江611090.5甘肃11880.5湖南25310.4上海12880.4云南14460.2广东114070.1西藏050.0海南0260.0北京0350.0新疆兵团0350.0贵州01330.0黑龙江01840.0广西02770.0死亡人数是指取证的危险化学品生产企业发生事故的死亡人数。按每百家企业死亡人数分析123456789101112事故起数111220171715252124182316死亡人数1415172213352325231931290510152025303540按每月事故起数和死亡人数分析462927271817151210654385212939221118111085430102030405060708090按事故原因分析4629272718171512106543事故起数爆炸火灾高处坠落中毒和窒息机械伤害灼烫其他伤害车辆伤害物体打击坍塌触电淹溺起重伤害8521293922111811108543死亡人数爆炸火灾高处坠落中毒和窒息机械伤害灼烫其他伤害车辆伤害物体打击坍塌触电淹溺起重伤害爆炸事故起数最多，其次是火灾、中毒和窒息、高处坠落，占比58.9%。爆炸事故造成的死亡人数最多，其次是中毒和窒息、高处坠落、机械伤害，占比57.5%。2017年11个地区发生了较大及重大事故。大型企业,18.30%中型企业,24.40%小型企业,57.30%中小企业是事故重点单位化工行业非危险化学品事故130起，127人，分别占事故总起数和死亡总人数的59.4%和47.7%。8337453221118752150102030405060708090事故起数死亡人数事故起数死亡人数占比占比动火41435.30%26.00%受限空间26检维修82847.00%36.40%精细化工、石油化工和煤化工是事故重点领域。（二）事故原因分析1、部分地方政府监管责任落实不到位，在推动企业安全生产主体责任落实方面办法不多，效果不好。（1）行政许可把不严，源头管控不到位。（2）重点工作不落实。（4）打非治违工作不得力。（3）日常监管失之于宽、失之于严。政府层面2、危险化学品企业安全生产基础依然薄弱（1）中小企业安全保障能力较差，设计标准低、工艺技术落后、安全投入不足、自动化程度低，紧急切断随意停用，本质安全水平低。（2）化工产业工人缺乏。部分化工企业安全管理能力不足，化工技术人才缺乏；从业人员安全素质低下，不满足安全生产要求，甚至相当部分从业人员未受过专业教育，部分特种作业人员学历不符合国家规定。企业层面山东省安监局统计了山东的危化品生产企业实际控制人、主要负责人专业学历情况，实际控制人和主要负责人中有化工学历的只有40%和48%，安全负责人有化工学历的也只有64%。3、企业安全生产主体责任不落实企业层面（1）部分企业主要负责人缺乏法律意识、风险意识和安全管理能力，无证生产经营、违法出租生产装置等违法违规行为突出，不履行法定职责。（2）企业安全生产责任制和安全管理制度不健全不落实，“三违”行为突出。3、自动化控制系统缺失或不投用。4、安全风险辨识管控和隐患排查治理流于形式。5、应急能力不足。3、设计、建设、安全评价等第三方机构屐责不到位，埋下事故隐患。第三方机构层面（1）部分设计单位、尤其是小设计院对安全风险管控不够重视，把标准规范作为设计追求的最高标准。（2）部分安全评价机构专业能力低下，与企业结成利益共同体，评价报告罔顾事实，应付审查，不能准确反映企业实际安全状况。（三）2018年以来的事故情况：今年1-4月，全国化工行业共发生事故50起、死亡49人，同比减少24起、30人，分别下降32.4%和38.0%，事故总量及死亡人数实现了“双下降”。今年以来较大事故呈上升势头，截止目前，全国共发生5起较大事故，造成21人死亡，同比增加1起、6人，分别上升20%、40%。地区事故死亡人数（人）特点新疆吐鲁番市恒泽煤化公司“1·24”闪爆事故3承包商、检维修、动火作业、非法生产山东临沂市金山化工有限公司“2·3”爆燃事故5非法生产河北唐山华熠实业股份有限公司“3·1”较大火灾事故4承包商、检维修、动火作业天津天津渤化永利化工公司“4·26”较大事故3承包商、检维修上海赛科石化公司“5·12”爆炸火灾事故6承包商、检维修、受限空间18其中4起事故涉及承包商，4起发生在动火、进入受限空间、检维修等特殊作业过程中，充分反映出化工企业在承包商、特殊作业管理、检维修方面问题明显，短板突出。其中2起属于未经许可非法生产。表明一些化工企业无视法律法规，盲目追求利益，化工行业非法违法生产仍然严重。二、典型事故案例分析本质安全的缺失是导致事故发生的根原因。（一）从典型事故剖析本质安全的缺失。2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区一辆运输液化气罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡、9人受伤,厂区内15辆危险货物运输罐车、1个球罐和2个拱顶罐毁坏,6个球罐过火,部分管廊坍塌、生产装置、化验室、控制室、过磅房、办公楼以及周边企业、建构筑物和社会车辆不同程度损坏，附近1公里外村庄部分居民的门窗玻璃被震碎。没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离。液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。当班操作工未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能。人的本质安全未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设计相关规范对控制室进行设计。厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施。总图布置不科学，储罐区与装卸区、辅助生产区未按国家标准规定分开布置，各功能区之间风险相互影响，只考虑了防火间距，没有考虑爆炸风险，安全间距不足装卸区违反国家标准规范布置，紧邻生产装置和储罐区，没有设置围墙独立成区。化验室、控制室等生产辅助设施直接设在卸车区附近，安全间距不足，实际处在爆炸危险区域内，而没有任何防爆措施。非防爆的电器、插座到处都是，化验室内高温烘箱、蒸馏仪器等大量存在，现场有数辆电动三轮车；办公楼兼做员工宿舍，风险系数被人为增加。重大危险源报警、静电接地等安全设施设置不足，戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统，重大危险源标识短缺。构成重大危险源的罐区旁到处设置装卸栈台。非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌。物的本质安全连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施。没有对扩产后液体原料产品吞吐量增加2倍（约32万吨/年）后仍全部采取罐车运输装卸带来的风险进行评估。超许可违规经营。建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建。安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。从事发时监控录像中可以看出自泄漏到爆炸存在2分多钟的时间差，完全有时间关闭阀门阻止继续泄漏，或组织人员有序撤离；企业自身现场应急救援看不到组织指挥，缺乏日常专业培训演练。有的员工在事故现场惊慌失措、有的毫无反应、有的伏地匍匐前进。特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使硝酸过量，甲苯投料后，导致过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应生成的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器无降温功能，过硝化放出的大量热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，无机相和有机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储槽，继续发生反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下分解爆炸。本质安全缺失⒈生产、技术管理混乱，工艺参数数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施,导致事故发生。⒉人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。3.这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。从业人员不具备化工生产的专业技能，车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为听之任