检验科危急值管理

检验科危急值管理目录危急值的定义危急值报告制度执行的现状如何制定危急值报告制度危急值报告的临床意义危急值的定义危急值（criticalvalue,panicvalue）:Ⅰ:某项或某类检验极度异常的结果，说明患者可能正处于生命危险的边缘状态。如果不给予及时有效的治疗，病人将处于危险的状态；或者立即给予治疗可明显改善预后。Ⅱ:和疾病的治疗转归有紧密联系的。Ⅲ:国家重大传染病，如H7N9。危急值概念的发展历程危急值概念首次提出危急值临界表1990年危急值的实践参数1997年1972年危急值需根据临床需要调整危急值的比较研究近几年1998年●最常见危急值项目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等●其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果●其它部门的危急值报告如B超室、放射科、病理科、心电图危急值报告制度执行的现状●国内学者对危急值的概念、危急值项目的设置、作用和意义等有所认识●中国医院协会《2007年患者安全目标》第4点明确要求建立危急值报告制度危急值报告制度执行的现状●管理体系要求ISO15189、美国病理家学会（CAP）、JCAHO等管理体系都有明确要求●危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注危急值报告制度执行的现状快速、准确是危急值报告的基本原则，但由于检测系统、方法学、临床认知及临床能力的差异，危急值报告程序及步骤一直未能实现标准化。危急值报告制度执行的现状●危急值报告程序(一）工作人员发现“危急值”时，要确认仪器设备是否正常、室内质控是否在控、检验的操作过程是否规范、标本的信息是否相符等。在确认检验过程各环节无异常的情况下复查检查结果，如结果无误，立即电话通知临床医护人员。危急值报告制度执行的现状●危急值报告程序（二）检验科工作人员在向临床相关医护人员报告危急值时，应向其了解患者病情、标本采集、患者准备等情况，如果结果与病情不符或者标本采集有问题，应立即通知病人重新采集标本再次送检。如检验结果与上次一致或误差在允许范围内，应注明“已复查”，并保留标本备查。危急值报告制度执行的现状●危急值报告程序（三）一般通过电话报告，要求接听者把结果重复一篇，并对“危急值”处理的过程和相关信息做详细的记录，包括日期、病人姓名、科室、住院号、危急值项目结果、临床反馈的意见、接听电话人员姓名或工号、报告者姓名或工号、备注等。危急值报告制度执行的现状通过信息系统网络发送到终端计算机报警提示以及短信发送到医务人员并需要确认回复的方式。危急值网络系统的使用，不仅缩短信息传递时间，也有效避免了错报、错记，提高了报告的准确性。危急值报告制度执行的现状﹡危急值主要来自住院患者，约占80%，住院患者的危急值报告一般通知医生。﹡门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能会遇到门诊已经关闭等情况。危急值报告制度执行的现状﹡具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全。﹡过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本；危急值的界限设置过窄又会耽误病人的治疗。如何制定危急值报告制度如何设置危急值？如何评估危急值？如何调整危急值？如何设置危急值●标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告；ASCP发布“危急值实用参数”，列出了常用危急值报告项目。可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据。危急值项目的选择※凡是满足“结果的异常偏离可提示患者生命处于危险状态”这一条件的检验项目均可选择为危急值报告项目；※以卫生计生委临床检验中心组织的全国性的现况调查为基础，建立危急值项目；危急值项目的选择※公开发表的文献、资料等中推荐的危急值项目；※患者安全目标要求开展的危急值项目；※根据具体医院临床科室的特点建立危急值项目；※由医院行政管理部门组织相关科室协商确定。危急值界限的确定(1)根据年龄、种族、性别等人口统计学特点来设置不同亚组的界限值；(2)基于医学决定水平，提出可能危急值界限(3)基于医疗机构、不同专业科室的临床救治能力提出可能危急值界限；(4)危急值界限确认时应考虑基于本单位检测系统的生物参考区间；危急值界限的确定(5)以原卫生部临床检验中心组织的全国性的现况调查为基础，建立危急值界限数据库，并按照统计结果制定界限值；(6)可参考公开发表的文献及循证医学的依据；(7)由医院行政管理部门组织相关科室协商确定，并经医院行政管理部门签字认可并发布(8)周期性地评估危急值界限，根据危急值发生频率及临床救治效果来调整界限值。项目危急值范围项目危急值范围K＜2.8mmol/L＞6.5mmol/LPH＜7.15＞7.65Na＜120mmol/L＞170mmol/LPCO2＜20mmHg＞60mmHgCl＜80mmol/L＞125mmol/LPO2＜40mmHgCa＜1.5mmol/L＞3.50mmol/LGLU女性及婴儿2.2mmol/L22.2mmol/L男性：2.7mmol/L22.2mmol/L新生儿：1.6mmol/L16.6mmol/LWBC＜2.0×109/L＞30×109/LHB成人：＜50g/L＞200g/L新生儿:＜95g/L＞220g/LBUN＞36mmol/LPLT＜30×109/L＞1000×109/LCr＞1000mmol/L透病人＞2000mmol/LPT＞50秒抗凝治疗者INR＞6.0ALT＜800U/LAPTT＞80秒CHE＜1200U/LD-二聚体＞6.0mg/LAMY＞800U/LCK-MB＞30ng/ml血培养阳性TNT＞500pg/ml呼吸内科＞300pg/ml无菌体液培养或涂片阳性PCT＞20ng/ml检验科危急值项目表如何评估危急值报告制度•危急值发生率•危急值发生频度天内分布•危急值发生频度周内分布•危急值发生频度部门分布•危急值项目周转时间•危急值记录率及完整性危急值发生率危急值的构成比D-二聚体白细胞血小板血糖血钾降钙素原血红蛋白肌酐APTT尿素氮危急值发生率我院2015年数据显示-危急值数平均约占该项目的1.5%，危急值数量尚可接受-D-二聚体是危急值数量最多的项目-血糖也是占了很大的比例，其中大部分血糖低的标本是与采血后放置时间过长有关危急值发生频度天内分布危急值发生频度周内分布危急值数日二一三四五六星期危急值分布特点分析●天内分布特点主要集中在上午和中午，以急诊、病房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色等有关。●周内分布特点危急值数在周二出现高峰，与医院周末专科门诊关闭，多个科室在周一组织主任大查房，较多病人集中在周二做检验。危急值分布特点分析●部门分布特点分析主要与不同科室负责不同的病种有相关。比如：消化内科的危急值绝大部分是病人血红蛋白低；心内科的危急值大部分是心肌酶过高；呼吸内科的危急值是血气分析的PCO2过高、PCT高占了较高的比例。危急值项目周转时间周转时间危急值项目周转时间●标本周转时间缩短周转时间是一项复杂工作，涉及教育培训、仪器设备、工作流程等，从项目申请到发布报告每一个步骤都可能影响周转时间●危急值项目周转时间急诊标本，白天或晚上，绝大部分危急值项目的实验室周转时间在1小时以内，是否符合临床和患者的需要？危急值项目周转时间●血糖周转时间血糖的周转时间较长，需4h左右，主要是因为住院部实验室的血糖检测经常是按平诊来处理，急诊血糖基本上是用床边快速检测。●实验室外周转时间危急值标本的实验室外周转时间可能会比较长，要缩短周转时间，可采取不同的策略来进行，如通过完善的质量保证体系，来改进限速的步骤或流程。如何调整危急值●三大依据–危急值项目的高低值结果分布图–结合文献报道–咨询临床专家●为什么要调整–太少不安全，太多不当回事–在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量如何调整危急值●危急值调整的原则–慎重：每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程–危急：目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值–观察：调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全如何调整危急值●调整的程序–发现危急值报告制度在实施中存在问题–临床及医技科室提出更改意见及理由–提交医院行政管理部门审批危急值范围调整范例血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值低限的调整•血钾的危急值主要集中在2.9～3.0mmol/L•咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一些临床症状，但极少引起生命危险•多篇文献报道钾的危急值低限是2.8mmol/L，包括全国临床检验操作规程(第三版)•根据医院的医疗条件，尝试将钾的危急值低限从3.0mmol/L调整为2.8mmol/L。血钾危急值的调整过程•在正式调整之前二个月，K在2.8～3.0mmol/L报告给临床时，询问患者情况，观察患者的临床症状，探讨其安全性•症状评估：重点回顾了近500份低钾患者的病历资料，结果显示患者是安全的•正式调整•以后资料表明，可以把K的危急值低限正式调整为2.8mmol/L危急值项目危急值范围调整范例我院肾内科反映肌酐1000mmol/L对其科室病人来说并不算危急值。标本都是血透前抽的，病人经过血透后肌酐都会降下来，我科报告给其科室的“危急值”并不危急，只会增加双方的工作量，降低工作效率。统计了过去一年肌酐结果1000mmol/L的病例一共288个，其中260个是血透病人，占了90.3%的比例。而且病人也确实没有如这“危急值”提示出现危险状况。经过评估最后将肾内科病人的肌酐危急值定为2000mmol/L。危急值报告的临床意义◆危急值报告制度的制定和实施，能有效增强医技科室工作人员的主动性和责任心，提高工作人员的理论水平，增强工作人员主动参与临床诊断的意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。危急值报告制度的临床意义◆及时准确的检查报告可以为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。小结•临床实验室应实施危急值报告制度•需定期对危急值报告制度进行评估•持续完善危急值项目和范围，解决危急值报告的限速阶段和影响因素•提高危急值报告的效率，不断改进服务质量，保证患者安全